学生健康档案卡

学生健康档案卡建卡学校：初次建卡时间：20年月日填报人（签名）：联系电话：学生姓名性别出生年月日班级户籍所在地家庭地址联系电话家长姓名父联系电话母其他监护人联系电话是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核等可能影响正常学习的疾病是否有其他不适合剧烈体育运动的疾病或特异体质是否有其他需要学校特别关照或需要告诉学校的特殊疾病或特异体质备注特别说明尊敬的家长，为了能在发生台风、暴雨、洪涝等自然灾害时学校能及时地与您联系，也为了当您的孩子在学校发生意外伤害或其他突发事件，以及您的孩子未及时到校或擅自离校时学校能及时地与您联系，同时，也为了便于学校在安排体育及其他活动时能考虑到您的孩子的特殊情况，以及平时更好地照顾您的孩子，我们特向您采集孩子地基本情况以及您的联系电话。请您务必如实填写，所填信息如有变化，请及时告知您孩子的班主任。我们将依法妥善保管与使用这些信息。如果您知道您的孩子有心脏病等不适合剧烈运动以及癫痫等需要学校老师特别关照的特殊疾病和特异体质，请务必告知学校。