糖皮质激素的临床应用

糖皮质激素的临床应用南方医科大学国际代谢病中心南方医科大学珠江医院内分泌代谢科杨锐糖皮质激素定义：是皮质激素之一，升高血糖明显而得名。结构：基本结构，修修补补糖皮质激素临床使用基本原则总体原则-------掌握适应症后在恰当的治疗方案指导下选择合适的糖皮质激素类别并予正确的剂量恰当治疗。糖皮质激素临床使用四项基本原则1、品种恰当：长、中、短效2、剂量适宜（泼尼松）：（1）维持剂量：2.515.0mg/d；（2）小剂量：0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等剂量：0.51.0mg·kg-1·d-1；（4）大剂量：大于1.0mg·kg-1·d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0mg·kg-1·d-1。3、疗程合理：4、途径正确：口服、肌注、静脉、吸入、局部5d1月3月大于3月终身555原则要点要不要用用什么用多少用多久要不要用激素1．内分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症以及肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；用于重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素（ACTH）等】药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况及诊断和病因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇增多症）。2．风湿性疾病和自身免疫病：此类疾病种类繁多，达200余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。3．血液系统疾病：多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要为两种情况：（1）自身免疫病如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等；（2）利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。4.肾脏系统疾病：主要包括肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。要不要用5．严重感染或炎性反应：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，如伴有休克、毒血症、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。6．重症患者（休克）：可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗休克治疗；急性肺损伤，急性脑水肿等。7．异体器官移植：用于异体组织器官移植排斥反应的预防及治疗；异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。8．过敏性疾病：过敏性疾病种类众多，很多需要糖皮质激素类药物治疗。9.神经系统损伤或病变：如急性视神经病变（视神经炎、缺血性视神经病变）、急性脊髓损伤，急性脑损伤等。10.慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。11.预防治疗某些炎性反应后遗症：应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。用什么激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等复方制剂：泰必治抗炎强，时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。如抗过敏。而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，如用地米，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。长效激素——地塞米松短效激素（可的松、氢化可的松等）虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素中效激素：泼尼松、泼尼松龙（缺药）、甲基泼尼松龙（美卓乐）。其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙（美卓乐）。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙。用多少糖皮质激素在常见内分泌疾病中的临床应用通常所指的肾上腺皮质激素为糖、盐皮质激素，不包括性激素临床上常用的肾上腺皮质激素是指糖皮质激素内分泌常见疾病使用肾上腺皮质激素的适应症，包括以下几点：一、生理补充与替代治疗1、急性肾上腺皮质功能减退2、慢性肾上腺皮质功能减退3、脑垂体前叶功能减退4、肾上腺次全或全切除术后的生理补充和替代治疗5、先天性肾上腺皮质增生症的激素替代治疗替代肾上腺分泌皮质醇的不足抑制促肾上腺皮质激素（ACTH）的过量产生6、严重的原发性肾上腺皮质功能减退中，盐皮质激素需与糖皮质激素一起用于替代治疗二、肾上腺皮质危象1、在最初24小时内静脉滴注，琥珀酸氢化可的松100mgq6h2、如病情改善次日50mgq6h3、以后递减4~5天内，如可正常进食，改为口服维持量4、若病情不缓解，则可保持初始剂量或增加剂量5、24小时内最大剂量可达800mg三、慢性原发性肾上腺皮质功能减退症的治疗1、应模拟激素生理昼夜分泌规律，全日用量的2/3于清晨8AM，全日用量的1/3于下午4PM2、成人每日起始用量，任选其一：氢化可的松20~30mg可的松5-10mg甲泼尼松龙4~6mg3、视病情轻重酌情增减剂量，一旦处于应激时应增加剂量4、血压偏低者，可加用氟氢可的松1.05~0.2mg/日四、先天性肾上腺皮质增生症的替代抑制治疗1、治疗目的：补充肾上腺皮质功能不足抑制ACTH过量分泌抑制肾上腺皮质增生减少雄激素或其他中间产物如孕酮、17α-羟孕酮的分泌2、儿童患者氢化可的松10~20mg/日，睡前氢化可的松的半衰期短，对儿童身高生长发育影响较小3、成人患者泼尼松5~10mg/日，睡前；地塞米松0.75~1.5mg/日睡前上述剂量也可分为早8点1/3，晚10点2/3；服药后需根据ACTH，雄激素17α-羟孕酮等水平和临床表现调整药物剂量。五、协助内分泌疾病的诊断地塞米松抑制试验用于皮质醇增多症的诊断和鉴别诊断1mg小剂量地塞米松抑制实验——用于筛查8mg大剂量地塞米松抑制实验——用于病因诊断能被抑制——ACTH依赖性，病源来自垂体或异位ACTH综合症不能抑制——非ACTH依赖型，病变来自肾上腺Cushing'DiseaseAdrenaladenoma六、内分泌疾病中糖尿病经常合并感染在感染时是否使用糖皮质激素？一般情况下不主张在普通感染性疾病中使用激素，因为：激素滥用会改变原有的热型和临床表现——导致误诊和疗效误判长期应用会加重原有的感染或诱发双重感染等并发症——延误必要的治疗选择关于过敏性休克治疗糖皮质激素种类选择的问题药理学第七版P353：药理学（八年制）第2版P343：《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》关于过敏性休克治疗糖皮质激素种类选择的问题争议1、药理学上，甲强龙无需经过肝脏代谢，甲强龙为可选之一？3、尚无可靠资料显示甲强龙在过敏性休克的治疗上优于氢可或地米；4、可做RCT，但是受到病例数的限制结论对于过敏性休克，可选择地塞米松或氢化可的松尚无资料支持临床需要选择甲强龙。甲强龙可以选择，但不容易获取，一般科室无常备有关临床问题的问答1、肾上腺性Cushing术后激素替代如何使用？术后常规用氢化可的松100-200mg/d静脉滴注5-7天,剂量逐渐减量改为口服氢化可的松或泼尼松至维持剂量,一般于半年左右停药。服药期间应观察血压、电解质、24hUFC或24h尿17-OHCS及血皮质醇浓度等以调节药物剂量。2.ACTH依赖性库欣综合征患者术后如何处理？术后1周内应尽快进行血皮质醇或24hUFC的检测来评价病情是否缓解如患者出现明显的肾上腺皮质功能减退症状,则应用肾上腺糖皮质激素治疗,病情好转后逐渐减量至停药,一般服药不超过1个月当晨间血皮质醇水平或皮质醇对ACTH1-24的反应18ug/dl(500nmol/L)时,则可停药。