痛经(全)081223

痛经山东中医药大学刘金星［概述］一．定义：凡在经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。（时间、部位、性质）本病以青年妇女较为多见。二．相关的西医疾病：西医学把痛经分为原发性痛经和继发性痛经原发性痛经（功能性痛经）：系指生殖器管无明显器质性病变者。继发性痛经：多继发于生殖器管的某些器质性病变，如内异症，盆腔炎，肿瘤，宫口粘连狭窄。二．相关的西医疾病：原发性痛经的原因近年认为与子宫内膜释放过多的PGF2α有关，此病患者内膜及经血中的PGF2α含量明显高于无痛经的妇女。治疗：①前列腺素合成抑制剂，如消炎痛25mgtid（于月经周期20～22天开始服用，经期第一天服用则效差）。②抑制排卵：口服避孕药。临床发现无排卵月经无痛经，排卵性月经的孕激素能促进前列腺素的合成与释放。［病因病机］主要病机不通则痛－邪气内伏不荣而痛－精血素亏经期前后冲任二脉气血变化急骤胞宫气血运行不畅，不通则痛胞宫失于濡养，不荣而痛痛经其病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。［病因病机］痛经之所以随月经周期发作，是与经期冲任气血变化有关。非行经期间，冲任气血平和，致病因素尚未能引起冲任、胞宫气血淤滞或不足，故不发生疼痛。而在经期或经期前后，由于血海由满盈而溢泻，气血变化急骤，致病因素乘时而作，便可发生痛经。在月经周期中，冲任气血由渐充盛而满盈，由满盈而溢泻，由溢泻而渐少，又由少而渐充盛。经期处于由满盈而溢泻，冲任气血变化较大的生理状态，这一特殊的生理状态是痛经发病的内在条件。痛经发病有虚有实。实者多发生在临行之际，因此时血海气实血盛，若因气郁或寒、热、湿邪干扰血海经血，以致血滞作痛，经水溢出则瘀滞随之而减，故经后疼痛常可自止。但湿热之邪所致的疼痛常因湿热缠绵而留连，故平时亦常有小腹或腰骶作痛，逢经期加重。虚者多发生在经将净及始净之际，乃因患者血气本虚，肝肾亏损，行经之后血海更虚，胞脉失于濡养之故，待经净后，随着冲任气血渐复，胞脉得养，则疼痛渐除。无论虚实，如得到适当的调治，使病机逆转，病可向愈；若病因未除，素体状况未获改善，则下一次月经来潮疼痛又复发作。［病因病机］痛经常见的分型有：一．肾气亏损二．气血虚弱三．气滞血瘀四．寒凝血瘀五．湿热蕴结［病因病机］先天肾气不足一．肾气亏损房劳多产久病虚损肾虚精血不足冲任胞宫失于濡养不荣而痛（虚证）［病因病机］素体虚弱，气血不足二．气血虚弱大病久病，耗伤气血脾胃虚弱，化源不足气虚血少冲任胞宫失于濡养不荣而痛（虚证）［病因病机］素性抑郁三．气滞血瘀忿怒伤肝经期产后，余血内留气滞血瘀冲任胞宫气血运行不畅不通则痛（实证）［病因病机］经产感寒四．寒凝血瘀过食寒凉血为寒凝冲任胞宫气血运行不畅不通则痛（实证）［病因病机］素有湿热内蕴五．湿热蕴结经产外感湿热湿热蕴结冲任胞宫气血运行不畅不通则痛（实证）［病因病机］一．肾气亏损虚冲任胞宫失于濡养二．气血虚弱不荣而痛三．气滞血瘀四．寒凝血瘀实冲任胞宫气血运行不畅五．湿热蕴结不通则痛痛经［诊断与鉴别诊断］一．诊断：（一）病史：经行腹痛史，注意有无精神过度紧张，经期产后冒雨涉水、过食寒凉或不节房事等情况，妇科手术史。（二）症状：以伴随月经周期出现周期性小腹疼痛，或由腹痛而引及腰骶部，或外阴、肛门坠痛为特征。［诊断与鉴别诊断］一．诊断：（三）检查：功能性痛经１.妇检盆腔内异症子宫腺肌病盆腔炎１.妇检:（1）功能性痛经:多无明显病变，部分患者可有子宫体极度屈曲,宫颈口狭窄;（2）子宫内膜异位症:多有痛性结节，子宫粘连、活动受限，或伴有卵巢囊肿;（3）子宫腺肌症:子宫多呈均匀性增大，局部有痛;（4）慢性盆腔炎者有盆腔炎的征象。一．诊断：（三）检查：２.其它检查：B超盆腔扫描对子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎的诊断有帮助,必要时行腹腔镜检查。二．鉴别诊断：（一）与异位妊娠的鉴别：异位妊娠多有停经史及早孕反应，妊娠试验阳性，妇科检查时，宫颈有抬举痛，腹腔内出血较多时，子宫有漂浮感；B超盆腔扫描常可见子宫腔以外，有孕囊或包块存在；后穹隆穿刺或腹腔穿刺阳性，内出血严重时，患者有休克，血色素下降。痛经虽可出现剧烈的小腹痛，但无上述停经史和妊娠征象。二．鉴别诊断：（二）与胎动不安的鉴别：胎动不安也有停经史及早孕反应，妊娠试验阳性。在少量阴道流血和轻微小腹痛的同时，可伴有腰酸和小腹下坠感；妇科检查，子宫体增大符合停经月份，变软；盆腔B超扫描可见宫腔内有孕囊和胚芽，或见胎心搏动。痛经无停经史和妊娠反应，妇检及盆腔B超扫描也无妊娠征象。［辨证论治］一．辩证要点：根据疼痛发生的时间、性质、部位以及疼痛的程度，结合月经期量、色、质及兼证、舌脉，并根据素体情况等辨其寒、热、虚、实。［辨证论治］一．辩证要点：时间经前、经期－实痛在经后－虚部位两侧少腹－肝痛连腰骶－肾程度剧痛－实证隐痛－虚证［辨证论治］一．辩证要点：绞痛、冷痛－实得热痛减－实性质灼痛－热得热痛增－热痛甚于胀或刺痛－血瘀胀甚于痛－气滞二．治疗原则：调理气血为主治法分两步：经期调血止痛以治标平时辨证求因而治本三．分型论治（一）肾气亏损型证候：◇经期或经后，小腹隐隐作痛，喜按，月经量少，色淡质稀；◇头晕耳鸣，腰酸腿软，小便清长，面色晦黯;◇舌淡，苔薄，脉沉细。三．分型论治（一）肾气亏损型证候分析：肾气本虚，精血不足，经期或经后，精血更虚，胞宫、胞脉失于濡养，故小腹隐隐作痛，喜按；肾虚冲任不固，血海满溢不多，故月经量少，色淡质稀。三．分型论治（一）肾气亏损型治法：补肾填精，养血止痛代表方：调肝汤【来源】:《傅青主女科》【组成】:山药15g(炒)阿胶9g(白面炒)当归9g(酒洗)白芍9g(酒炒)山萸肉9g(蒸熟)甘草3g巴戟3g(盐水浸)三．分型论治（一）肾气亏损型代表方：调肝汤本方原治妇人“少腹痛于经行之后”属肾虚不能养肝，肝木克伐脾土之证。全方补肾益精，养血健脾以调达肝气而见功。【加减】：少腹两侧疼痛，痛引两胁－川楝子、元胡、橘核三.分型论治（二）气血虚弱型证候：◇经期或经后，小腹隐痛喜按，月经量少，色淡质稀；◇神疲乏力，头晕心悸，失眠多梦，面色苍白;◇舌淡，苔薄，脉细弱。三.分型论治（二）气血虚弱型证候分析：气血本虚，经血外溢，气血更虚，胞宫、胞脉失于濡养，故小腹隐隐作痛，喜按；气血冲任不足，血海满溢不多，故月经量少，色淡质稀。三．分型论治（二）气血虚弱型治法：补气养血，和冲止痛代表方：①黄芪建中汤加当归、党参②圣愈汤加香附、元胡③八珍汤加香附、元胡④十全大补汤三．分型论治（二）气血虚弱型代表方：①黄芪建中汤加当归、党参【来源】:《金匮要略》【组成】:黄芪5g饴糖30g桂枝9g芍药18g生姜9g大枣6枚炙甘草6g三．分型论治（二）气血虚弱型代表方:②圣愈汤加香附、元胡【出处】:《医宗金鉴》【组成】:熟地20g白芍15g川芎8g当归15g人参（一般用潞党参20g）黄芪18g三．分型论治（二）气血虚弱型代表方:③八珍汤加香附、元胡【出处】:《正体类要》【组成】:人参3g白术(炒)10g茯苓8g炙甘草5g川芎5g当归(酒拌)10g熟地黄(酒拌)15g白芍8g三．分型论治（二）气血虚弱型代表方:④十全大补汤《太平惠民和剂局方》人参（去粗皮，不见火）8g白术（焙）10g茯苓（焙）8g炙甘草5g地黄（酒洗，蒸焙）15g白芍8g川当归（洗，去芦）10g川芎5g肉桂（去粗皮，不见火）8g黄芪（去芦）15g三．分型论治（三）气滞血瘀型证候:◇经前或经期，小腹胀痛拒按，胸胁、乳房胀痛，经行不畅，经色紫黯有块,块下痛减；◇舌紫黯，或有瘀点，脉弦或弦涩有力。三．分型论治（三）气滞血瘀型证候分析：肝郁气滞，瘀滞冲任，气血运行不畅，经前经时，气血下注冲任，胞脉气血更加壅滞，“不通则痛”，故经行小腹胀痛拒按，冲任气滞血瘀，故经行不畅，经色紫黯有块，血块排除后，胞宫气血运行稍畅，故块下腹痛减轻。三．分型论治（三）气滞血瘀型治法：行气活血，祛瘀止痛代表方：膈下逐瘀汤（闭经·气滞血瘀型）【来源】:《医林改错》【组成】:灵脂6g(炒)当归9g川芎6g桃仁9g(研泥)丹皮6g赤芍6g乌药6g玄胡索3g甘草9g香附4.5g红花9g枳壳4.5g三．分型论治（四）寒凝血瘀型证候：◇经前或经期，小腹冷痛拒按，得热痛减，经量少，色黯有块；畏寒肢冷，面色青白;◇舌黯苔白，脉沉紧。三．分型论治（四）寒凝血瘀型证候分析：寒客冲任，血为寒凝，瘀滞冲任，气血运行不畅，经行之际，气血下注冲任，胞脉气血壅滞，“不通则痛”，故痛经发作；寒客冲任，血为寒凝，故量少，色黯有块；得热则寒凝暂通故腹痛减轻。三．分型论治（四）寒凝血瘀型治法：温经散寒，祛瘀止痛代表方：①温经汤②少腹逐瘀汤三．分型论治（四）寒凝血瘀型代表方：①温经汤（月经后期·实热；闭经·寒凝血瘀）【来源】:《妇人大全良方》【组成】:当归15g川芎15g芍药15g桂心15g莪术15g人参30g甘草30g牛膝30g牡丹皮15g三．分型论治（四）寒凝血瘀型②少腹逐瘀汤【来源】:《医林改错》【组成】:当归9g川芎6g官桂3g赤芍6g蒲黄9g延胡索3g干姜(炒)0.6g没药(研)6g小茴香(炒)7粒五灵脂(炒)6g三．分型论治（五）湿热蕴结型证候：◇经前或经期，小腹灼痛拒按，通连腰骶，或平时小腹痛，至经前疼痛加剧，经量多或经期长，经色紫红，质稠或有血块；◇平素带下量多，黄稠臭秽；小便黄赤；◇舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。三．分型论治（五）湿热蕴结型证候分析：湿热蕴结冲任，气血运行不畅，经行之际气血下注冲任，胞脉气血壅滞，“不通则痛”，故痛经发作。湿热蕴结胞脉，胞脉系于肾，故腰骶坠痛，或平时下腹痛，至经前疼痛加剧;湿热伤于冲任，迫血妄行，故经量多，经期长；血为灼热，故经色紫红，质稠或有血块；湿热下注，伤于带脉，带脉失约，故带下量多，黄稠臭秽。三．分型论治（五）湿热蕴结型治法：清热除湿，化瘀止痛代表方：清热调血汤加红藤、败酱草、苡仁【来源】:《古今医鉴》【组成】:当归川芎白芍药生地黄黄连香附桃仁红花延胡索牡丹皮蓬莪术［临证备要］一．本病治疗以止痛为要务。止痛的方法在于“疏通气血”，所谓“通则不痛”，但要注意与以下几点结合：①宜温。血得温则行，得寒则凝，欲其通也，必须温之。古前人治痛经之用桂，非必为寒而设。②止痛。凡活血化瘀药，皆有疏气血之效，但如能在此之中选取兼有止痛效能者，岂非更佳，亦为上上之法。如乳香、没药、元胡、五灵脂。③镇静。前人曾有“诸痛疡疮，诸属于心”之说，因此疼痛与心神关系极为密切，凡心情紧张、恐惧，对疼痛敏感者，其痛必剧，因此安定心神，药用镇静，亦为要着。如钩藤、紫贝齿、青龙齿、琥珀、元胡等重剂皆有此效，亦加入痛经方中。（延胡索片临床用于镇静安眠）二．止痛药的运用：寒者：艾叶、小茴香、炮姜、肉桂、吴茱萸、乌药等温经止血药。气郁：香附、川楝子、元胡、姜黄、木香、枳壳、槟榔－行气止痛药。瘀：川芎、乳香、没药、蒲黄、五灵脂、元胡－活血止痛。热：川楝子、丹皮、赤芍－清热止痛。三．用药时间：①一般经期或经期腹痛者—经前一周左右连续服药，以迎而夺之，经潮后2~3天停药（过痛经最痛时停药）。（实证）②经后腹痛者，宜在见经第一天起服药，至经尽后3~5天停服。平时予丸剂缓调以接续药力。（虚证）均连续治疗三个周期，庶能巩固疗效。