规范药历书写

规范药历书写山东大学齐鲁医院药剂科周文2008.3.26药历•药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归纳而书写的完整技术档案资料,是进行药物治疗干预的重要文件,是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料•药历源于病历，但又区别于病历，作为全面、动态、客观掌握用药情况的记录，监护患者在用药过程中的用药方案、用药经过、用药指导、药效表现、药物不良反应、治疗药物监测、各种医学实验室数据、分析评估、对药物治疗提出的建设性意见和对患者的健康教育忠告。以保证患者的安全、有效、经济、合理用药，提高用药的依从性，提高药物治疗水平。•我国药历格式尚有待于规范，书写的内容、文体及评估标准等均有待于探索。•为推动临床药学工作全面深入的开展，期盼全体临床药师共同探讨，探索建立有中国特色的药历模式,在临床实践中逐渐完善。临床药师的必备资料—药历•药历及其临床意义•在临床药学实践中,临床药师只有了解患者的临床诊断结果、用药情况、用药前后的体征变化、血药浓度监测结果、治疗方案的调整情况,才能针对患者的实际需要提出有针对性的用药建议。•临床药师通过建立病人的药物治疗档案，全面了解病人的治疗过程，结合临床用药情况作出正确的分析判断，提出合理化用药建议•同时可以监测药物不良反应，及时发现和纠正药物使用中存在的问题，确保药物使用安全•临床药师如何了解患者的情况？•阅读医疗病历•建立临床药师自己的资料库—药历•如同病历是医师了解患者既往病史和记录治疗过程的宝贵依据一样,药历是临床药师的必备资料,是以药物治疗为中心的技术档案,是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。•有了药历,临床药师就能够更为便捷地了解患者的病史、治疗措施、药物过敏史和药物治疗史,积极主动地协助医师,合理有效地监护患者。为重点监护患者建立药历•并非对所有的患者都必须建立药历，需要记录药历的患者•患有一种或多种慢性疾病•需要长期药物治疗•可能需要根据患者的病生理状况调整剂量,避免不良反应•存在多药治疗而发生药物间相互作用的可能•建立药历时•掌握与患者及其家属交谈的技巧,建立药师与患者之间的相互信任、相互尊重的关系,是药师收集患者的病史、成功书写药历并顺利提供药学服务的关键•药历和病历一样,是药师参与医疗决策的重要依据•目前，药历还不是法律文书•一旦成为法律文书时•是否规范？•对医师是否有参考意义？文献报道的药历类型•纯医疗模式•药历内容记入病历中•在美国的部分医院,临床药师参与病房的查房和病例讨论,并可以将关于合理用药方面的建议直接写入病历中。•病历由医师书写、以医疗为目的、记录患者主诉和临床检查结果、记录诊断和医嘱的临床治疗档案,其中还附有护士书写的护理记录和医嘱登记表。护士们的“护理记录”中记录着患者每日的体温、血压、和脉搏的变化,每日出入液的名称、体积和时间、大便次数等等。文献报道的药历类型•以药物治疗为主的药历•以治疗结果为线索的资料分析和药历记录方式,任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、医疗措施和药物治疗方案,均分类记录在案。•药历书写前后，药师询问患者、关注并记录有关信息。文献报道的药历类型•以用药指导为目的的药历•主要记录治疗方案、药物的用法用量、服药时间和发药数量、用药指导、对患者应继续观察的项目。•药师根据这些信息可以进行药物治疗安全性和合理性的考察,评估药物与药物、药物与疾病间的相互作用,判断患者服药的依从性和下一次取药的大概时间。•以问题为线索的药历模式•根据患者的病症,记录患者的主诉和相关检查结果,作出判断,提出建议。这个方式较为直接、省时,是社区药房的药师为患者提供服务时可采取的药历记录方式。文献报道的药历类型•IC卡模式•日本借鉴美国的医疗卫生体制改革和临床药学体系，80年代末开始在日本部分地区试行的智能IC卡(英文名称Smartcards),又被称为“便携式病历”•其特点是不受地域和流动性的限制。当患者到不同医院就诊，或去药店购药时,医师或药师能够通过读卡机立即调阅患者的病历,了解其全部病史和药物治疗情况。•IC卡上•可录入的信息包括:医师的诊断结论、医嘱、生命体征、临床生化检查结果、影象检查结果、心电图检查结果、疫苗接种记录、身高、体重等;•可输出的信息包括:患者姓名和健康状况、此前所有的就诊记录和医师姓名、病史和药物治疗史、门诊治疗史、患者用药监护的注意事项等。SOAP模式•美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学院PharmD.教学中教授并延用至今的SOAP模式,是一种较为规范的书写格式。其主要以文字叙述为主，按照四个字母的顺序扼要系统地书写整理,详细记录整个发病和药物治疗过程,以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性时,能够迅速准确地掌握患者的情况。4个字母的具体含义是:•S:Subjective患者的主诉病症和病史、过敏史、药物不良反应史、既往用药情况(包括OTC药和家庭自用药物)、家族病史、个人习惯、是否吸毒;•O:Objective对患者检查的客观记录,包括生命体征、生化指标、血药浓度、影像学检查结果、血和痰培养结果,检查和治疗费用等。这些检查将有助于明确诊断和治疗决策。•A:Assessment医师的临床诊断•P:Plan治疗方案,包括用法用量、服药时间、发药数量和用药指导,应对患者继续观察的项目。药师根据这些信息可以进行药物治疗安全性和合理性的考察,评估药物-药物、药物-疾病间的相互作用,判断患者服药的依从性。SOAP药历书写实例（一）•患者22岁,男,大学生。主诉感冒持续2周,开始的症状为低烧,以后逐渐加重,前额疼痛,不适,厌食和咽喉疼痛伴有干咳,夜间阵发性咳嗽加重。•就诊时症状：胸骨疼痛,轻度腹泻,右耳疼。以往身体健康,无药物过敏史。体格检查:体温37℃,脉搏92次·min-1,呼吸20次·min-1,血压110/70mmHg。患病前身体健康,咽部正常,右耳出血性鼓膜炎(耳镜检查),淋巴未触及。听诊:肺下叶有干、湿性罗音,但无明显实质性变化。其余项目(包括腹部和神经系统)的检查均正常。实验室检查:血红蛋白150g·L-1,血球比容58%,白细胞计数15×109·L-1(85%中性,10%淋巴,5%中性杆状细胞)。红细胞沉降率48mm·h-1,血清免疫蛋白电泳检出。细菌学检查:肺炎双球菌(-),嗜血流感杆菌(-),MG抗体效价1:128,冷凝集素效价1:64。梅毒血清试验:正常。皮肤过敏试验(-)。痰革兰染色:散在多形核细胞,无细菌(无诊断意义)。痰培养:无细菌生长。肺部X光检查:左肺下叶有斑状间质性浸润(由肺门向外周),有少量胸膜渗出液。SOAP药历书写实例（一）•讨论并整理成药历:•S:年轻健康的大学生,咳嗽,低烧,前额疼痛,厌食和咽喉疼痛,夜间阵发性咳嗽(干咳)加重,胸骨疼痛,中度腹泻。•O:体温37℃,脉搏92次·min-1,呼吸20次·min-1,血压110/70mmHg。有群体发病的特点,右耳出血性鼓膜炎。胸部听诊:干湿罗音。实验室检查:白细胞1.5×109·L-1(85%中性,10%淋巴,5%杆状)。血清检查各项均正常。过敏试验(-)。痰涂片,痰培养:无细菌生长。肺部X光检查:左肺下页有浸润性阴影扩散,有少量胸腔积液•A:①非典型肺炎。②具有流行病学意义,可传染。体温不高,起病缓慢。(年轻学生,无痰干咳)③属支原体感染(内耳和肺部感染常为支原体)。④白细胞增高(非典型性肺炎患者白细胞增多的大约占20%)。•P:红霉素500mg,pobid或tid或四环素250～500mg,poqid,疗程10～14dSOAP药历书写实例（二）•患者53岁,女,糖尿病。胆囊切除术后5d,在外科病房曾因低血糖而晕厥(一度失去知觉)。3d后体温升到38℃,24h后体温继续升高到38.5℃,并有大量的黏稠浓痰。•以往较主要的病史：充血性心衰和慢性阻塞性肺病,每天抽烟一包。偶尔喝酒。无药物过敏史。体格检查:体温38.5℃,脉搏130次·min-1,呼吸30次·min-1,血压110/60mmHg。心脏、眼、耳、鼻、喉检查均正常。胸部叩诊:左肺基底部有浊音;胸部听诊:肺左侧干性罗音;腹部伤口已愈合,无液体外溢,无红肿;腹部检查无异常,其它均无异常。实验室检查:血红蛋白112g·L-1,白细胞计数17.5×109·L-1(90%中性,6%淋巴,4%杆状)。电解质检查均正常。血气分析:pH7.42,PO261mmHg,PCO238mmHg。尿常规:正常。尿细菌培养:1×102葡萄球菌。痰涂片检查:大量革兰阴性杆菌,中度G(+)链球菌群,G(+)杆菌,少量(-)双球菌;少量白细胞,中度表皮细胞。血和痰培养:未检出。胸部X光片:肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积液。SOAP药历书写实例（二）•讨论并整理成药历:•S:糖尿病患者,胆囊切除术后5d。曾因低血糖晕厥。体温高,现有大量粘液状浓痰。曾经患有充血性心衰和慢性阻塞性肺病,有抽烟史。•O:体温(38.5℃)高,脉搏(130次·min-1)快,呼吸(30次·min-1)快。胸部听诊:左肺底部有浊音,肺左侧干性罗音,胸透:左肺下叶少量胸膜积液。白细胞高(中性高,淋巴低)。血气分析:pH7.42,PO261mmHg,PCO238mmHg。尿培养:1×102葡萄球菌。血和痰培养无结果。痰革兰染色:大量G(-)杆菌,中度G(+)链球菌群,G(+)杆菌,少量(-)双球菌;少量白细胞,中度表皮细胞。•A:①吸入性肺炎(院内感染)。②糖尿病(原有)。③胆囊切除术后。•P:①氨基糖苷类抗生素+噻吩类抗生素,或头孢类抗生素+林可霉素。②吸氧(因氧分压低)。③监测血气,白细胞,胸片,血压,血糖。④抗生素治疗疗程10～14d。药历书写特点•在药历书写时,可参考病历的格式。•在首页上写明患者姓名、性别、年龄、血型、公费/自费、家庭住址、联系电话、科别、病区、床号、住院号、入院日期、出院日期•在每一页的页眉写明姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号、书写药历的日期。•姓名、性别、民族、血型、职业、家庭住址、家庭电话•出生年月、婚否•血压、身高、体重•过敏史•吸烟饮酒•临床诊断齐鲁医院药历模式齐鲁医院药历模式齐鲁医院药历模式药历格式解析•住院患者药历的基本内容•1病人的基本信息•2病人的病史情况•3临床诊断要点•4治疗原则•5主要治疗药物•6药物治疗日志•7药物治疗总结•8附表包括患者住院期间用药记录、相关检查记录等手写或计算机化？•药历可分为手写和计算机化两种形式,各有优缺点。•手写格式可因药师的个人习惯和患者的特殊性而稍有不同,但比较费时、不便于长期保存、格式不够标准化•计算机化的格式弥补了手写形式的不足,可连续记录和查询、供多方共享，提高效率,但需配置计算机和打印机•病历也存在相似的优缺点•复制错误•粘贴错误•美国的临床药师经过多年实践和总结归纳，在实践中摸索出记录药历的格式,至今已经有多种商业化的药历程序,•如TDSHealthcare4000,PharmCare,PharmDoc,Care-Trak,AssuraComprehensivePharmaceuticalCareSystem等。•均以计算机为媒介,以手工录入、打印输出,是便于系统管理的药历软件,方便临床药师的工作和规范管理。书写药历(药师基本技能)•药历是患者用药信息的存储库，一份好的药历如同一本好书，使药师或医师能获取大量有用的信息。•同时药历书写过程对准确描述、分析治疗方案的制定过程，本身是一个很好的知识整合、加工、再学习的过程。•通过药历书写,临床药师能准确获取有用的信息•勤看。勤于看书学习，勤于看病人，从细致观察中找证据，看书和观察患者病情相结合，可将书本上的理论知识与实际联系起来•勤问，详细询问病史，多向临床医师、同级或经验丰富的医师请教。询问患者是得到详尽第一手资料的有效方法。多向他人请教，在不断的请教中，得到提高•勤听，善于听取各种意见、声音，听护理人员的意见，听患者家属的意见，全面了解患者情况•勤思，要学会思考，善于思考，勤于思考，比较性思考，鉴