呼吸机基本使用方法

呼吸机基本使用方法2概要一．机械通气的基本原理和目的二．呼吸机治疗的适应证和禁忌证三．呼吸机与患者的连接四．呼吸机常用通气模式及参数调节五．呼吸机应用的基本步骤六．机械通气期间的监测七．常见问题及处理八．关于撤机九．机械通气常见并发症的预防与处理基本原理通过机械的方法建立气道外口-肺泡压力差，从而达到肺的人工通气。主要的形式有两种。负压通气正压通气一、机械通气的基本原理和目的3人体处于负压装置内，吸气时负压导致胸廓及肺向外扩张，气体被“吸入”肺泡；呼气时负压消失，胸廓弹性回缩，肺泡内气体被排除出体外。此种通气方式对人体血流动力学影响较大，早已被弃用。是目前呼吸机最常用的一种方法。吸气时气道口、口腔、鼻腔、气管插管或气管管切开处，施加大于肺泡的正压，气体进入肺泡呼气时，正压消失，靠肺泡弹性回缩将肺内气体排出体外。基本原理示意图双肢呼吸回路:即吸气管道和呼气管道各自分开,病人吸气和呼气各自经相应的管道吸气和呼气.在吸气和呼气管路中均有积水杯.单肢呼吸回路:简易型呼吸机用此回路,病人吸气和呼气均通过同一管道必然会产生重复呼吸(即呼出气又被吸入易使CO2蓄积).单肢回路呼吸机可有各种型式漏气孔,减少重复呼吸.目的1.机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒2.纠正低氧血症3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳4.防止肺不张5.为使用镇静和肌松剂保驾6.稳定胸壁7.降低颅内压。8.肺内雾化吸入治疗。9.减少全身和心肌氧耗。10.预防性应用。用于大手术后、严重创伤、休克等情况下防止呼吸衰竭。5呼吸机治疗的临床适应症1.气道梗阻或胸廓疾病引起的呼吸衰竭。2.严重的换气功能障碍。3.神经肌肉疾病引起的呼吸衰竭。4.中枢性呼吸衰竭。5.慢性阻塞性肺疾病导致的呼吸衰竭。6.对于大手术或严重的创伤后出现的呼吸功能异常者，应及早给予呼吸支持，预防ARDS发生。7.心肺复苏术后对于自主呼吸弱或没有自主呼吸的病人，必须应用呼吸机维持适当的通气和气体交换。二、呼吸机治疗的适应证和禁忌证7成人使用机械通气的生理学指标：呼吸功能：潮气量（ml/kg）＜35~7；呼吸频率（次/分）＞35~40或＜6~812~20；分钟通气量（L/min）＜3或＞206~10；肺活量（ml/kg）＜1070；Vd/Vt＞60%30%血气分析：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降，或出现精神症状者。COPD：PO255-60mmHg或PCO270-80mmHg循环功能：心排量（L/min）＜2禁忌症呼吸机治疗无绝对禁忌证，患者出现呼吸衰竭，都应进行机械通气。但在某些特殊情况下需要先采取必要的处理后再给予呼吸机治疗，否则会产生严重的后果，视为相对禁忌证。1、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。3、未经引流的气胸。4、低血容量休克。5、心肌梗塞并发的呼吸衰竭。三、与患者的连接、呼吸机分类、重要参数面罩、鼻罩喉罩气管插管气管切开CONTENTS呼吸机的分类按作用部位分：直接气道加压；体外式01按驱动的方式分类：气动、电动02按吸、呼气切换方式分类：定压、定容03按通气频率分类：常频、高频04按复杂程度分类：简易、多功能、麻醉05按应用的对象分类：成人、小儿06时间参数及其符号(1)通气频率(f：0～120)bpm(2)吸呼比(I:E=Ti:Te)(3)吸气时间Ti(s)、Trise(s)(4)呼气时间Te(s)(5)屏气时间TP(s)是吸气时间的一部分，通常设定为T的10%，临床根据病情和呼吸习惯适当增加或减少。周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm流速-时间曲线容量和流量参数及其符号(1)分钟通气量(MV，L/min)=VT×f(2)潮气量(TV/VT，ml)=VTI=VTE=∫F.dt(3)吸气流量(F，l/s)，是一个动态参数，峰值流速Fpeak：影响吸呼比和吸气波形(4)叹气/深吸气Sign：1.5或2倍的VT/100次(5)流量触发灵敏度(FT，L/min)，包括吸气和呼气触发灵敏度（需高速动态阀）流量触发灵敏度Esens:在吸气过程中当流速递减至峰流速值的25%左右时呼气阀打开,病人呼气开始时无阻力感觉,5%至80%均可调。流速呼吸机流量吸呼Esens增加设置Esens压力参数及其符号(1)气道压力(AirwayPressure，Pair/Plung不一致)是一个动态物理参数，波形、光柱：Ppeak,Pplateau,Pmean（cmH2O或kPa）(2)吸气压力水平(Pi-Level)(3)呼气末正压(PEEP)(4)吸、呼压力触发灵敏度(PT)(5)呼吸机的工作压力、气源压力。低压：(60~70)cmH2O，高压：＞120kPa压力参数及压力触发灵敏度压力-时间曲线流速-时间曲线平台压力:气体均匀扩散后峰值压力(PIP)潜在危害：气压伤、心肺对抗呼气末压力(PEEP)吸气流速呼气末流速呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量吸入潮气量EXPPAUSE:(EndExpFlow0)内源性PEEPi,Auto-PEEP总PEEPtotINSPPAUSE:肺顺应性Comp.=潮气量VT/顺应性压Pcompml/cmH2O气道阻力Resi.=阻力压Presi/吸气流速InspFlowcmH2O/l/min四、呼吸机常用通气模式及参数调节（一）间歇正压通气和同步间歇正压通气1.间歇正压通气（intermittentpcsitivepessureventilation,IPPV），又称持续指令通气（contionuousmandatoryventilation,CMV）。指完全由机械通气来完成通气过程。呼吸机按预设的参数（潮气量、呼吸频率、吸气时间及流速等）工作，不考虑患者自主呼吸的情况。吸气由呼吸机启动，于气道口施加正压完成吸气，呼气由患者肺及胸廊的弹性回缩完成。IPPV分为定容型和定压型两类，其中定容型选用较多。IPPV模式主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人。2.同步间歇正压通气（synchronizedintermittentpositivepreessureventilation,SIPPV）。是指呼吸机供气由患者自主呼吸触发，但整个通气过程的呼吸形式还是由呼吸机控制。患者吸气达到触发灵敏度时便会触发呼吸机供给一个预设的IPPV。为了防止患者不能触发呼吸机而发生通气不足，一般要预设SIPPV频率≥IPPV频率。IPPV和SIPPV结合成为辅助/控制通气A/C模式，患者自主呼吸频率超过预设频率时进行辅助通气，自主呼吸频率低于预设频率时则进行控制通气。（二）间歇指令通气和同步间歇指令通气1.间歇指令通气intermittentmandatoryventilation,IMV)指患者自主呼吸时，间断给予IPPV通气。两次指令通气之间允许自主呼吸且自主呼吸的频率和潮气量由患者自己控制。但此模式下，自主呼吸和指令通气可能会发生冲突，易出现人机对抗，目前已少用。↓自主呼吸↓2.同步间歇指令通气sychronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)指呼吸机按预设的呼吸参数进行指令通气。在触发窗内出现自主呼吸时便触发IPPV通气，若在触发窗内无自主呼吸，触发窗结束时呼吸机便会自动给予IPPV通气。触发窗一般为IPPV呼吸周期的后25%。两次指令通气间歇之间、触发窗之外出现自主呼吸时，呼吸的潮气量、流速及吸气时间由患者自己控制。为防止自主潮气量过小，一般会给予压力支持辅助呼吸。SIMV模式允许指令通气中进行自主呼吸，减少人机对抗，通过调节指令通气的频率和潮气量，可以锻炼呼吸肌，有利于下一步脱机。指令通气的频率不能设置的过高或过低，过高时会抑制自主呼吸，出现呼吸机依，过低则使患者呼吸肌做功增加，出现呼吸肌疲劳。SIMV是在IMV基础上的改进,在SIMV的触发窗内指令通气与患者的自主呼吸同步,指令通气各参数是预置的,触发窗期后允许自主呼吸并可给于压力支持(PS).触发窗期若无自主呼吸,呼吸机即自动给予一次指令通气.（三）压力支持通气pressuresupportventilation,PSV是一种以压力为目标preessuretargeted)的通气模式每次通气均由病人触发并由呼吸机给予支持。当患者自主呼吸的吸气负压达到触发灵敏度时，呼吸机便提供恒定的气道正压。当自主吸气流速降至最高流速的25%时，压力支持终止，患者开始呼气。呼吸机预设触发灵敏度、压力支持水平、压力上升时间、流速切换水平、呼吸频率和呼吸比由患者决定，潮气量由PSV水平、患者吸气力量和胸肺顺应性决定。PSV可克服气道阻力，减少呼吸肌做功，不易发生人机对抗，是无创通气的常用模式。但当患者呼吸不稳定时，可发生通气不足或过度，一般与SIMV合用。（四）持续气道正压持续气道正压continuouspositiveairwaypressure,CPAP)是指在自主呼吸条件下，整个呼吸周期中气道内均保持正压。吸气时，正压气流大于吸气气流，有利于克服气道阻力，增加潮气量，减少呼吸肌做功；呼气时，气道内正压可以防止小气道萎陷，增加功能残气量，改善氧合。CPAP只能用于有自主呼吸、呼吸中枢功能正常的患者，可以和SIMV、PSV等合用。CPAP既可用于有创通气，也可用于无创通气。气管插管的病人从2~5cmH2O开始，根据需要可增加至10~15cmH2O，最高不超过15cmH2O。未插管的病人一般2~10cmH2O。（五）呼气未正压呼气未正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP）指患者呼吸末借助呼吸机气端的限制气流活瓣等装置，使气道压高于大气压，吸气为自主或呼吸机产生。PEEP的主要作用是使小气道在呼气末开放，防止CO2潴留，同时呼气末肺泡膨胀增加功能残气量，改善氧合。主要应用于ARDS、COPD、肺炎、肺水肿极大手术后预防肺不张等。PEEP可使胸腔内压升高，影响血流动力学。PEEP过高时，肺过度膨胀，压迫肺血管，增加肺血管阻力和右心负荷，使回心血量减少。同时影响门脉系统回流，引起消化道淤血，胸腔内压的升高。以下情况为PEEP应用的禁忌证，严重的循环功能衰竭、严重的肺水肿、低血容量性休克、气胸或支气管胸膜等。（六）双水平气道正压通气bi-levelpositiveairwaypressureBiPAP)是指在患者自主呼吸条件下，分别设置两个气道正压水平和持续时间，两个压力水平交替变化，也就是两个水平的CPAP。高压和低压水平均允许患者自主呼吸，即自主呼吸和控制呼吸均可应用。若患者没有自主呼吸，则BiPAP就为时间切换的压力控制通气。应用BiPAP时，可设置一定的压力支持，当在低压水平出现自主呼吸时，患者可得到压力支持的辅助。该模式不影响患者的自主呼吸有利于早期脱机。BIPAP属于PCV所衍生的模式,即在两个不同压力水平上患者尚可进行自主呼吸.图21左侧是PCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸,而右侧不论在高压或低压水平上均可有自主呼吸,在自主呼吸基础上尚可进行压力支持.高压(Phigh)相当于VCV中的平台压,低压(Plow)相当于PEEP,Thigh相当于呼吸机的吸气时间(Ti),Tlow相当于呼吸机的呼气时间(Te),呼吸机的频率=60/Thigh+Tlow.（七）压力调节容量控制pressureregulatedvolumecontrol,PRVC)是一种新型的通气模式，指在保证预先设置的潮气量的基础上，呼吸机中的微电脑能自动连续地测定肺和胸廓的顺应性以及容积/压力关系，并反馈、调节下一次的吸气压力，尽可能地降低气道压力，防止出现气压伤。设定参数中无压力支持，属完全指令通气。可应用于无自主呼吸或自主呼吸弱的患者。该模式下，人机关系协调好，不易出现人机对抗，临床医师不必对呼吸机频繁地调节。（八）反比通气反比通气inverseratioventilation,IRV)指吸气时间长于呼气时间吸呼比＞1