阴道分娩知情同意书

1阴道分娩知情同意书科室：姓名：年龄：床号：住院号：诊断：分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。阴道分娩潜在风险和对策：医生告知阴道分娩可能发生如下的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出:1、胎儿宫内窘迫，短时间内不能纠正，或产程进展不顺利时，需要行剖宫产术；2、大出血导致休克、危及生命，必要时需要切除子宫止血；产后感染等严重并发症；3、胎盘娩出发生异常，需行人工剥离胎盘术，3天后复查彩超，宫腔内有残留时需要清宫；4、分娩是一个复杂的、时间相对较长的过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；5、羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。6、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；7、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；8、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；9、其它情况______________________________________________________________________阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高1、软产道撕伤血肿、宫颈及阴道裂伤；会阴切口感染，生殖道瘘；2、新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿，死亡等；3、臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；4、产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道顺产的方式；5、臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对高于胎儿头位者；6、其它情况2特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择医生已经告知我分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、并且解答了相关问题。我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施：催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭。我同意医生在分娩过程中进行必要的助产措施：产钳术、胎吸术、臀位助产。我同意在分娩过程中根据会阴条件进行必要的会阴侧切术。我同意行手取胎盘术和清宫术。我理解分娩是一个复杂的过程，试产失败应剖宫产终止妊娠。我理解在分娩过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。我并未得到百分之百成功的许诺。患者签名签名日期年月日患者配偶签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。医生签名签名日期年月日