第三章---舌诊

第三章第三章中医诊断学科何磊1目的要求：掌握舌诊的方法、正常舌象的特征、异常舌象的表现及其临床意义掌握舌象分析要点，并能识别临床常见舌象。熟悉舌的形态结构、舌诊原理及舌象的生理变异因素。了解舌诊的研究进展。重点难点：舌质的色、形、态及舌下络脉，舌苔的苔质、苔色是重点掌握内容；舌象的综合判断与分析，尤其是舌质与舌苔不一致时，舌苔之腐腻、剥落与真假是学习中的难点。第三章舌诊2概说舌诊，又称“望舌”。是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法。是望诊的重要内容，是中医诊法的特色之一。舌诊一法，首见《内经》，元代有其专著，明代得以发展，至清代温病学派之兴起而日臻完善。随着近代科学的发展，对舌象的临床诊断有了新的拓展。日本学者曾提出：“舌是消化道粘膜变化的一面镜子”（摘自《中国冶金工业医学杂志》1995）。说明了舌诊的临床意义。第三章舌诊3一、舌的形态结构第一节舌诊概说4舌的上面—舌背，中医称为舌面舌的下面—舌底舌根人字界沟舌体正中沟舌尖舌舌底络脉舌系带舌下肉阜解剖学舌根舌中舌尖舌边中医学注：舌下肉阜中左金津、右玉液——胃津、肾液上潮的通道舌根人字界沟舌体舌尖正中沟舌根舌中舌边舌尖1、舌的形态结构第一节舌诊概说舌肌（骨骼肌）舌乳头（粘膜皱褶）肌束间血管丰富、血供充足（淡红明润）轮廓乳头叶状乳头舌纵、横、垂直三方向肌纤维（柔软灵活）丝状乳头（薄白而润）蕈状乳头与味觉有关与舌象形成密切相关5舌的形态结构图61、舌的形态结构第一节舌诊概说丝状乳头数目最多，是形如圆锥状的白色软刺，遍布舌面，再混以脱落的细胞、食物残渣、细菌、黏液等，形成白色薄苔（舌苔）；蕈状乳头主要分布在舌尖和舌边，其余散布于丝状乳头之间，肉眼所见为一个个的小红点，其形态和色泽改变，是影响舌象生芒刺特征的主要因素。7二、舌诊原理舌与脏腑、经络、气血津液的关系1.舌与脏腑、经络的关系：因而脏腑一旦发生病变，舌象也会出现相应的变化。所以观察舌象的变化，可以测知内在脏腑的病变。第一节舌诊概说8经络脏腑手少阴心经之别系舌本，可反映心、神的病变；足太阴脾经连舌本，散舌下，舌象能反映气血的盛衰；足少阴肾经循喉咙、挟舌本；足厥阴肝经络舌本；肺系上达咽喉，与舌根相连。二、舌诊原理舌与脏腑、经络、气血津液的关系：2.舌与气血津液的关系：心主血，为五脏六腑之大主，脾藏营而为诸脏后天之本。舌为心之苗窍，脾之外候，故诸脏营血之盈亏必显于舌；舌上之苔，为胃气熏蒸水谷浊气上潮所生，舌下的金津、玉液为胃津、肾液上潮之孔道，故津液之多少，亦显现于舌。第一节舌诊概说9二、舌诊原理3.舌诊候病的基本规律★：舌体候五脏为主，侧重血分舌尖候心肺、舌中候脾胃、舌根候肾、舌两边候肝胆；第一节舌诊概说10肾脾胃肝胆心肺二、舌诊原理3.舌诊候病的基本规律★：舌苔候六腑为主，侧重气分前部主上脘以上，后部主下脘以下，中部主中脘及两侧，舌苔厚腻为气分湿盛湿郁上焦则显于舌尖，湿郁中焦则显于舌中，湿注下焦则显于舌根，湿着肝胆则显于两旁，湿浊弥漫三焦内外则满布全舌。注：临床上，舌象表现未必这样固定和典型，应结合其他症状及其病机，变通分析，灵活对待。第一节舌诊概说11舌根舌中舌两侧舌尖三、舌诊的方法和注意事项（一）望诊的体位与伸舌姿势★体位—坐位、卧位均可。姿势—自然、平展、舌尖略向下。第一节舌诊概说12三、舌诊的方法和注意事项（二）舌诊的方法先看舌尖，再看舌中、舌边，最后看舌根；先察舌质，再看舌苔；根据需要，可行刮舌与揩舌之法。此外，还可询问舌上的味觉以及舌体有无疼痛、麻木、灼热等异常感觉。注：望舌苔的过程中，既要迅速敏捷，又要全面，尽量减少患者身舌的时间，以免舌苔变干，或口舌疲劳；可以在病人休息后再次望舌。第一节舌诊概说13鉴别舌苔有根、无根及染苔第一节舌诊概说14揩舌法三、舌诊的方法和注意事项（三）诊舌的注意事项★1.光线影响以白天充足而柔和的自然光最佳。2.食物或药品的影响饮食后，舌苔变薄苔；饮水后，舌苔变湿润；食肥甘厚味，舌苔变厚腻；牛奶、豆浆——白苔、厚苔；蛋黄、橘子、柿子、核黄素——黄苔；瓜子、核桃、花生等——舌面附着黄白色渣滓；有色糖果——舌苔相应的颜色等辨别染苔的关键：染苔，多在短时间内自然退去，或经揩舌除去，与病情亦不相符。第一节舌诊概说15三、舌诊的方法和注意事项（三）诊舌的注意事项★3.口腔对舌象的影响张口呼吸苔增厚、干燥，镶牙可使舌边留有齿痕。这些不属于机体的病理征象，临床应注意鉴别。第一节舌诊概说16四、舌诊的内容和正常舌象（一）舌诊的内容舌质——舌苔——值得注意的是：观察舌质可以了解脏腑的虚实和气血津液的盛衰；观察舌苔重在辨别病邪的性质、邪正的消长及胃气的存亡。望诊时，必须全面观察舌质与舌苔，并进行综合分析，才能全面了解病情第一节舌诊概说17色（颜色）、形（形质）、态（动态）及舌下络脉苔质、苔色患者恶寒发热，头身疼痛，无汗，鼻塞流涕，脉浮紧。其舌苔应是：（）A.白厚B.薄白C.黄腻D.花剥E.白腻第一节舌诊概说18（二）正常舌象B特征舌质——柔软灵活，淡红明润，简称“淡红舌”舌苔——薄白均匀，干湿适中，简称“薄白苔”淡红舌淡红舌19（三）舌象的生理变异在内外环境影响下，舌象可产生生理性（调节）变异，了解其生理性变异的特征和原因，有助于判断舌象的临床意义。如：1.年龄性别因素儿童舌质多淡嫩，舌苔少或薄；老年人舌质较暗红；女性经期舌质常偏红等。2.体质禀赋因素禀赋不足，体质较弱者，多出现齿痕舌、先天性裂纹舌。20第一节舌诊概说（三）舌象的生理变异3.气候环境因素夏季苔较厚且微黄等。起居因素：晨起之机，舌苔相对较厚；嗽口进食之后，相对较薄；体力活动之后舌色更红活。习性因素：嗜烟者，苔易发褐；嗜酒者，苔易黄腻等。注意：正常人出现异常舌象，除生理因素外，有一部分可能是潜在疾病的前期征象，即有些内在的病变，通过舌象的灵敏变化，会先于自觉症状而表现出来，故首先需结合问诊，慎重鉴别。21第一节舌诊概说第二节望舌质舌质，即舌的本体，故又称舌体，是舌的肌肉和脉络组织。一、舌色舌色即舌质的颜色。一般分为淡红、淡白、红、绛、青紫。22舌色舌形舌态舌下络脉望舌质（一）淡红舌特征——淡红润泽，白中透红。临床意义——为气血调和的征象，见于正常人或病轻者。辨证——外感病见之，提示病之初；内伤病见之为病轻或转愈之兆。淡红舌淡红舌23一、舌色（二）淡白舌★特征——比正常舌色浅淡，白色偏多,红色偏少。舌色白，几无血色者，称为枯白舌。临床意义——主气血两虚、阳虚。枯白舌主脱血夺气。辨证——淡白光莹，舌质瘦薄者，属淡白湿润，舌质胖嫩者，多属脱血夺气，病情危重，舌无血气充养——现可见于营养不良Ⅱ、Ⅲ度及贫血。24一、舌色枯白无华气血两虚阳虚水湿内停淡白舌.气血两虚证的舌象是：（）A.舌质淡瘦B.舌淡齿痕C.舌尖芒刺D.舌暗瘀点E.舌红裂纹25A（三）红舌★特征——较正常舌色红，甚至呈鲜红色。临床意义——主实热、阴虚。辨证——舌体不小，色鲜红者，多属实热证；舌体小，色鲜红少苔，或有裂纹，或红光无苔，为虚热证舌尖红多为心火上炎；舌边红多为肝经有热；舌色稍红，或仅舌边尖略红，多属外感风热证初期。现多见于感染引起之毒血症、脓毒血症、化脓性感染、高热、重症肺炎、急性传染病的严重情况。26一、舌色红舌舌色鲜红少苔者，属（）A．阴虚B．气虚C．血虚D．气阴两虚E．水涸火炎27一、舌色A28一、舌色（四）绛舌★（多由红舌进一步发展而成）特征——较红舌颜色更深，或略带暗红色。临床意义——主里热亢盛、阴虚火旺。辨证——舌绛而生芒刺者，见于脏腑内热炽盛；舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病阴虚火旺；见于上述情况更加严重者。绛舌29值得注意的是:舌边尖红者，多提示外感表热证初期。舌面上有出血点，在外感热病中多为邪热迫血妄行，行将吐衄、发斑；在内伤杂病中往往是内脏出血的征兆；同时亦应掌握，红舌、绛舌均主热证而不主寒证，仅有程度之分。有人认为绛舌可能与“血液高凝状态”有关，并可以作为“DIC”弥漫性血管内凝血的早期诊断之佐证。红绛舌多见于重症感染性疾病、恶性肿瘤、甲亢及严重的肺、肝、肾等实质脏器的疾病。30一、舌色红舌、绛舌的区别：1、颜色深浅的区别：绛舌比红舌进一步加深、加浓，深红中略带暗黑。2、主病部位的区别：红舌主病部位广泛，无论脏腑经络、卫气营血，只要是热邪，都可见红舌；绛舌主病部位狭窄，只有在侵入营血分阶段。3、主病性质的区别：红舌虚热、实热都可出现；绛舌主热证，多在热性病的中后期或久病低热不退的患者出现。31一、舌色（五）紫舌★多由淡白舌或红绛舌发展而成特征——全舌呈现紫色，或局部出现青紫斑点，统称为青紫舌。舌淡而泛现青紫者，为舌红而泛现紫色者，为舌绛而泛现紫色者，为舌体局部出现青紫色斑点，大小不等，不高于舌面者，为斑点舌32一、舌色淡紫舌紫红舌绛紫舌（五）紫舌★辨证——舌淡紫而湿润，舌紫红、绛紫而干枯少津，淡紫舌由淡白舌发展而来紫红舌、绛紫舌多为红绛舌进一步发展33一、舌色多为阴寒内盛，阳气被遏，或阳气虚衰，血脉瘀滞多热毒炽盛，气血壅滞（五）紫舌★全舌青紫者提示全身性血行瘀滞；临床：瘀斑亦提示全身性血行瘀滞；多见于严重感染、呼吸衰竭患者，也可见于先心病或食物、药物中毒。34一、舌色淡紫舌青紫舌绛紫舌35附：水牛舌水牛舌，又称青舌。即舌色如皮肤暴露的“青筋”，缺少血色，状若水牛之舌，故称。多由阴寒邪盛，阳气郁而不宣，血液凝滞所致。现代研究：紫舌与某些疾病有关系。肺心病（尤其合并代谢性酸中毒时，舌必青紫或绛紫）、严重的肺结核（舌紫暗少津）、急性心梗（舌多紫红或紫暗）、肝硬化（舌紫）、癌症晚期（舌紫暗）……据统计，食管癌患者，青紫舌占76﹪多。36一、舌色指舌质的形状，包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等方面的特征。（一）老、嫩舌★（舌形和舌色的综合表现）特征——舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色较暗者，为苍老舌舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者，为娇嫩舌。临床意义——老舌多见于实证；嫩舌多见于虚证。37二、舌形38二、舌形（一）老、嫩舌★舌质坚敛苍老，不论苔色如何，病多属实。舌青而苍老，是肝胆两经邪盛；舌赤而苍老，是心与小肠邪盛；舌白而苍老，是肺与大肠邪盛；娇嫩舌主虚证无疑，不论苔色如何，不是气虚；便是血虚；不是阳虚；便是寒甚。辨证——舌苍老,苔干结粗糙者——舌娇嫩淡白,苔薄白而滑——实热证虚寒证老舌嫩舌3940二、舌形（二）胖、瘦舌★特征——舌体大而厚，伸舌满口者，为舌体肿大，甚至不能闭口,不能缩回者，为舌体瘦小而薄者，为临床意义——胖大舌多主水湿内停、痰湿热毒上泛；瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。胖大舌肿胀舌瘦薄舌41二、舌形（二）胖、瘦舌★辨证——舌淡胖大者,多为舌红胖大者，多属舌肿胀色红绛者，多见于舌瘦薄色淡者，多是舌瘦薄色红绛者，多为脾肾阳虚，水湿内停脾胃湿热或痰热内蕴心脾热盛，热毒上壅气血两虚阴虚火旺红瘦舌淡瘦舌淡胖舌肿胀舌4243二、舌形（二）胖、瘦舌★胖大舌之主病有虚、实、寒、热与中毒之分，临床上判断时应注意与舌色、舌苔相结合，即综合判断便是。临床发现:“脑垂体机能亢进”、“青春期的指端肥大症”、“甲减”导致的黏液性水肿患者，均可出现胖大舌。曾考题1.邪热夹酒毒上壅的舌象是：（）A.舌色青紫B.舌色晦暗C.舌紫肿胀D.舌脉粗长E.舌多瘀斑2、气血两虚证的舌象是：（）(2000、2001复老)A.舌体淡瘦B.舌淡齿痕C.舌尖芒刺D.舌暗瘀点E.舌红裂纹3、阳虚湿盛的舌象是：（）A.舌红苔白滑B.舌淡嫩苔白滑C.舌边红苔黑D.舌红瘦苔黑E.舌绛苔粘腻4.舌红绛而光者，属：（）A.阴虚B.气虚C.血虚D.气阴两虚E.水涸火炎44CABA45二、舌形（三）点、刺舌★特征——，指突起于舌面的红色或紫红色星点（蕈状乳头增大，充血水肿）。大者为星，称红星舌；小者为点，称红点舌。，指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺（蕈状乳头增大高突，并形成尖锋）。临床意义——脏腑热极，或为血分热盛。点刺46二、舌形（三）点、刺舌★辨证——舌红而生芒刺，多为气分热盛；点刺色鲜红，多为血热内盛，或阴虚火旺；点刺色绛紫，为（热入营血而）气血壅滞；舌尖生点刺，多为心火