未接触疫区人员健康承诺书1

个人健康承诺书（1）近14天是否去过或途经湖北省等重点疫区；（是□、否□）（2）近14天是否接触过湖北省等重点疫区人员；（是□、否□）（3）近14天是否接触过确诊或疑似病人；（是□、否□）（4）近14天是否有发热、乏力、干咳等不适应症状；（是□、否□）（5）通过何种方式入兰州：自驾□、公交车□、动车□，其他交通方式：（6）是否存在其他需要说明的健康问题。（是□、否□）本人姓名：身份证号码：手机号码：本人郑重承诺：以上承诺内容属实，若有虚报、乱报、瞒报等情况，愿承担相关法律责任。在兰州期间，主动做好个人健康防护和自我医学观察，如有不适症状，及时报告。承诺人（签名）：年月日