医院体检表

编号姓名性别出生日期工作单位联系电话身份证号码申请工种家庭住址（医生签字）医疗机构章年月日申请人填报事项特种作业安全技术操作人员身体条件证明申请人签字：时间：年月日照片本人如实申告□具有—“√”□不具有—“╳”下列疾病或者情况□器质性心脏□癫痫□美尼尔症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□突发性晕厥□痴呆□恐高症□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全操作的疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除□其他妨碍从事本工种作业的病症和生理缺陷申请人信息医疗机构填写事项听力左耳右耳（医生签字）（医生签字）视力血压身高上肢下肢㎜Hg意见：右下肢（医生签字）（医生签字）辨色力是否矫正躯干和颈部㎝□是□否□是□否心电图左眼右眼左上肢右上肢左下肢