一例腹部创伤患者护理查房

一例腹部创伤患者护理查房马影王芳李陈雪2012-06-29nsmc护理人员签名：nsmc时间就是生命nsmc随着现代化的建设，交通事业的高速化，以及人们在运动方面日渐增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤，塌方、地震、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂，已成为一个不容忽视的全球性问题，直接威胁着人类，已成为“世界的第一公害”、“发达社会的疾病”、“最常见、最广泛存在的社会灾害”。严重的创伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地抢救和治疗这些严重创伤，是医学研究的一个重要课题。今天我们只探讨严重腹部闭合性损伤的急诊急救nsmc腹部闭合性损伤在临床上很常见，常发生于生产、交通和生活事故中，多由钝性暴力直接作用于腹部所致。严重腹部闭合性损伤是指在外力作用下，腹部及重要脏器受到严重创伤，出现腹腔内大出血和内脏破裂。此时患者易因为肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停止。易因为肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。如不及时有效地进行处理,可造成严重的后果。nsmc教学目标掌握腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内容、主要护理诊断、护理措施、健康教育.熟悉腹部损伤病人的分类,实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现了解常见的实验室检查nsmc病例：•一般情况：患者涂趁心，女，30岁，已婚，农民。平素身体健康。否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认药物、食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。配偶身体健康。否认家族性遗传病及传染病史。•现病史：6月25日下午因外伤后腹部疼痛半小时余由120送入我科。体检：意识清楚，痛苦貌，精神差，面色、口唇、甲床苍白，全身皮肤湿冷，血压一度下降至80/50mmhg左右，经扩容后恢复至102/60mmhg左右。患者受伤以来，较为躁动，未进饮食，未解大小便。感到上腹部疼痛难忍，呈持续性胀痛，无放射痛，变化体位后无缓解，伴头部伤口疼痛，无头晕、恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难、血尿等。急诊拟“腹部闭合性损伤、失血性休克”收治入科。•外科情况：右侧面部后上方可见一纵行皮肤裂口长约3cm，深及皮下组织；腹部可见大面积皮肤擦伤及瘀斑，挤压征（+）腹腔穿刺不凝血。•辅助检验：头、胸、腹CT示：“肝脏包膜下血肿”，“脾脏出血可能”。•医疗初步诊断：创伤性失血性休克；肝挫裂伤；头皮裂伤；全身多处皮肤擦伤。•术后诊断：创伤性失血性休克；肝破裂；头皮裂伤；多发肋骨骨折（右侧）；全身多处皮肤擦伤•16：30分，患者出现神志不清伴点头样呼吸，急诊经口气管插管接呼吸机辅助通气，血压测不出。•16:40分，与家人沟通告知病危并签字，患者自主呼吸消失，双瞳孔散大到边、固定，光反射消失。•18：00，患者心跳停止，立即心肺复苏，抢救10分钟后复苏成功。仍没有自主呼吸。•21：50家人要求手术治疗，愿意承担一切风险，于22：20分送入手术室，0：15分宣布死亡。nsmcnsmc一、定义及特点定义：腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。特点：涉及面广——包含多系统的脏器和组织伤情复杂——可同时有多脏器和组织损伤危险性大——大出血和感染是死亡的主因nsmc二、分类腹部伤分为闭合伤与开放伤常见闭合伤有撞击伤、打击伤、坠落伤、挤压伤、冲击伤、座带综合征等；常见开放伤有刀刺伤、枪弹伤等；另有医源性损伤，如内窥镜检查。nsmc分类（根据损伤的腹内器官性质）实质性脏器损伤肝脾肾胰位置固定组织结构脆弱血供丰富易破裂空腔脏器损伤小肠胃结肠膀胱直肠nsmcnsmc常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，故损伤发病率较低。腹部损伤的范围及严重程度在很大程度上取决于暴力的强度、速度、硬度、着力部位和作用力方向等因素。另外，取决于内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变因素。nsmcnsmc肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏容易破裂，如果这些脏器原来已有病理改变者更容易破裂。上腹受碰撞或挤压时，胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂。肠道的固定部分比活动部分更容易受损伤。充盈的空腔脏器比排空的空腔脏器更易破裂。nsmc腹部不同部位的损伤nsmc1.肝破裂ruptureofliver损伤特点：•诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。•处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。•手术方法:体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高缝合、填塞、肝动脉结扎、切除、补片修补、肝门阻断nsmcnsmc2.脾破裂splenicrupture腹部内脏中最容易受损伤的器官。主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见)。损伤特点:闭合伤中发生率高。诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则:保命第一，保脾第二。脾脏长约12×7×4cm，重约150~200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。nsmc延迟性脾破裂定义：病人外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，36-48小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状特点：伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内表现：失血性休克和腹膜炎治疗：脾脏切除nsmc脾破裂分级Ⅰ级:包膜撕裂Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门Ⅲ级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂nsmc（一）损伤特点：位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。（二）诊断要点：上腹部受伤史腹膜刺激征休克血、尿、腹液淀粉酶高B超和CT提示3.胰腺损伤nsmc（一）损伤特点：穿透伤多。（二）诊断要点：上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，X线示膈下游离气体。（三）治疗原则：止血、清创、修补。（四）手术方法：1.胃修补术2.胃部分切除术注意：不要遗漏胃后壁。4.胃损伤nsmc（一）损伤特点：合并伤多，容易遗漏，死亡率高。（二）诊断要点：上腹或右上腹受伤史，术前不宜确诊。（三）治疗原则：简单、迅速、有效。5.十二指肠损伤nsmc三、临床表现主要表现：腹痛、休克、腹膜刺征空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎；实质性脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内出血nsmc四、辅助检查1.血常规2.尿常规3.血、尿淀粉酶4.腹部平片5.B超6.CT7.选择性动脉造影8.腹腔穿刺9.腹腔灌洗（三）诊断性剖腹探查术nsmc(1)实验室检查：腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发现血尿，提示有泌尿器官的损伤。nsmc(2)B型超声检查：B超检查具有经济方便，可重复进行动态观察、无创无痛、以及诊断准确率高等优点。可根据B超检查估计出腹腔积液的量，即每lcm液平段，腹腔积液约有500ml。由于气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区。nsmc(3)X线检查：常用的有胸片和立位腹部平片。根据需要可拍骨盆正、侧位片。大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者，腹部平片显示隔下新月形阴影，提示有游离气体。一般腹腔内有50ml以上游离气体时，X线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚，腹部平片上可见典型的花斑状阴影。肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离，是腹腔内积血量大的表现。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。脾破裂时，可表现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹。右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。nsmc(4)CT检查：CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用60％泛影葡胺1－2mg/kg，或口服胃肠道造影剂进行增强对比，可使影像更为清晰。nsmc(5)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：是诊断准确率较高的辅助性诊断措施，阳性率可达90％左右。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。通过观察抽出液的性状(血液、胃肠内容物、混浊、腹水、胆汁或尿液)。借此帮助判断是什么性质的脏器受损。nsmc以下几点有助于明确是哪一类脏器破裂：•根据抽出液来确定是何种脏器损伤：•①抽出不凝固血液-实质脏器损伤（肝、脾、肾）•②抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂（包括肝内胆管）•③食物残渣-胃、十二指肠破裂（化验为酸性）•④肠内容物—多为小肠破裂（化验为碱性）•⑤尿液-膀胱破裂•⑥混浊液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指肠损伤)•⑦结肠损伤时—腹穿可无阳性发现，往往需经灌洗才被发现。nsmc腹腔穿刺及腹腔灌洗术５00～1000ml无菌生理盐水nsmc五、治疗（一）现场急救与后送（二）急诊室分类与早期治疗（三）确定性手术治疗nsmc腹部闭合性损伤的急救其中建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要环节。伤情严重时应留置尿管。既可排泄代谢产物；又能监测肾血管灌注、肾功能，了解抗休克的效果。而建立静脉通道是补液扩容抗休克的必备。是液体、血液、各种药物和营养制品的供给线。外周静脉穿刺方便快捷，但不能长期保留，易脱出，易并发静脉炎。深V置管：可保证液体快速注入和长时间留置，输入高浓度有刺激药液，不会发生静脉炎。但要求做到：牢固、通畅、清洁。首先要建立和保证三个通道的畅通，实施有效的复苏。nsmc腹部闭合性损伤的救治原则严重腹部闭合性损伤危及生命的主要原因是休克大出血，患者往往在伤后数小时死亡。因此抓住这一时间是抢救成功的关键。其抢救措施主要是:（1）针对休克大出血，应快速扩容，立即建立2条静脉通（2）抓住手术时机，及时剖腹探查，这是救治成功的关键环节（3）及时处理危及生命的腹外合并伤（如胸腔闭式引流、骨折固定等）。（4）统一指挥抢救，一个严重创伤往往需要多人进行救治，必需有一个权威人士指导，抢救工作才能有条不紊的进行，取得最佳的疗效。nsmc腹部闭合性损伤的救治程序救治中要正确掌握救治程序，分清主要矛盾，结合具体情况进行处置。（1）首诊医生在了解受伤部位与经过的同时对患者的伤情要有全面的了解，然后作出迅速、正确的判断。（2）腹部损伤休克的主要原因是实质脏器破裂和血管的破裂导致大出血，一旦经腹腔诊断性穿刺获得早期诊断即应在抗休克的同时紧急手术。不要待血压回升后再手术，更不要频繁搬动患者去做辅助检查，这样不但对诊断无补，反而会加重病情，延误最佳抢救时机。（3）手术进腹后应遵循全面探查先止血、再修补、后清理腹腔的原则进行。nsmc非手术治疗动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不使用镇痛剂禁食、胃肠减压抗休克广谱抗生素做好术前准备nsmc手术治疗已确诊为腹腔内空腔脏器破裂有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重或范围扩大出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现膈下有游离气体或腹腔穿刺抽的不凝固血、胆汁或胃肠内容物非手术治疗期间病情加重nsmc剖腹探查术注意事项边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；诊断不明者需严密观察。处理原则:先止血后修补，先重后轻nsmc护理评估护理问题护理目标护理措施护理评价健康教育六、护理nsmc【护理措施】•（一）急救：（先重后轻，先抢救生命）1、顺序：呼吸心跳骤停通畅呼吸道止血抗休克骨折固定软组织转送。•2、禁用止痛药•3、开放伤内脏脱出切忌还纳、应加以保护。nsmc•（二）严密观察病情•观察全身情况(隔15～30分钟四测1次、神志、瞳孔、面色)•局部体征（腹痛、腹胀、腹膜刺激征、移动性浊音）•注意有无合并伤（胸腹联合伤等）•观察期禁用止痛剂【护理措施】nsmc•（三）治疗护理措施•1、半坐卧位。•2、禁食、禁饮。•3、胃肠减压。•4、防治感染。•5、补液、输血（水电酸碱平衡、营养支持、抗休克）•6、尽快做好术前准备(思想、讨论、签字、备皮等）•7、手术治疗【护理措施】nsmc术前评估（1）健康史及相关因素