广州市生育保险选择定点医院申请表

生育保险选择定点医院申报表单位名称（盖章）：填表日期：年月单位编号参保人姓名经办人签名个人电脑号参保人联系电话经办人联系电话申请目的分娩人流引产预产期办理时怀孕周数产检医院分娩医院是否异地分娩异地医院地址异地医院等级：异地医院盖章：年月日以下由所属医保经办机构填写确认证编号办证时间签发人：复核人：说明：1、此表由参保人填写，经办人携带此表及所要求的资料到所属医保经办机构办理就医确认手续。2、报销时，表上异地医院等级须由选定医院加盖医院公章。—40—生育保险就医确认及申报生育定点医院须知参保人参加生育保险累计缴费满1年以上、处于参保状态、符合国家和省人口与计划生育规定的，在施行人流、引产手术前或怀孕满16周后，进行产前检查、分娩前，由单位经办人（代办人）到所属医保经办机构申请办理《广州市职工生育保险就医确认凭证》。确定就医医院后，原则上不予更改。办理就医确认时，需提供以下资料：（1）《计划生育服务证》（原件）（属流动人口已婚育龄妇女，应当出具已向现居住地镇、街道计划生育工作机构申报备案后的计生证明材料）；（2）《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件；（3）小一寸近期照片1张；（4）《生育保险选择定点医院申请表》（须盖单位公章并填写上联系人和电话）。温馨提示：若办理异地产检、分娩需提供《生育保险选择定点医院申请表》一式三份。属于以下4种情况之一的，须由参保单位经办人(代办人)到所属社保经办部门办理备案，再到所属医保经办机构办理审批手续。（1）参保时间未满1年的军人家属人员、当年从军队转业、复、退人员；（2）参保时间满1年的关闭、破产企业女职工；（3）当年机关事业单位转制为企业或从机关调入企业人员；（4）原来在本省社保或在本省内跨统筹地区参保后转入本行政区域内，在本行政区域内参保时间未满1年的人员。