全身麻醉教案

NO.*1N0.*课程名称：全身麻醉（(Deneralanesthesia)修改区主要内容：1.全麻的定义，全麻具有可控性、可逆性。（5min）2.吸入麻醉的基本方法，全麻深度的判断。（20min）3.全麻常见并发症和意外，并熟悉预防及处理措施。（20min）4.复习思考题。（5min）一、全麻的定义麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。全身麻醉具有可控性、可逆性——麻醉药物对中枢神经系统抑制的程度与血液内的药物浓度有关，并且可以调控。当药物被代谢或从人体内排出后，病人的神志和各种反射逐渐恢复。这种抑制是可逆的。（全麻的关键是全麻药的使用，因此，必须熟悉全麻药的各种特性。）二、全身麻醉药（Generalanesthetics）包括：吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌肉松弛药和麻醉辅助用药。（一）吸入麻醉药（Inhalationanesthetic）1.定义：吸入麻醉药是指经呼吸道进入人体内产生全身麻醉作用的药物。2.理化性质与药物特性NO.*2N0.*现今常用吸入麻醉药多为卤素类，经呼吸道吸入后，通过与脑细修改区胞的相互作用而产生全身麻醉作用。吸入麻醉药的油/气分配系数（即脂溶性）和血/气分配系数，对其药理性能有明显影响。吸入麻醉药的强度是以最低肺泡有效浓度（minimumalveolarConcentrationMAC）来衡量的。⑴油/气分配系数：即脂溶性，与麻醉强度呈正比。油/气分配系数越高，麻醉强度越大。⑵血/气分配系数：指麻醉气体与血液达到平衡状态时，单位容积血液中该气体的溶解量。与吸入麻醉药的可控性有关。血/气分配系数越低者，在肺泡、血液、脑组织中的分压越容易达到平衡状态，在中枢神经系统内的浓度越容易控制。MAC：是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC表示不同麻醉药的等效价浓度。MAC越小，麻醉强度越大。麻醉深度与脑内麻醉药分压有关，当肺泡、血液和脑组织中吸入麻醉药分压达到平衡时，肺泡浓度（FA）则反映吸入麻醉药在脑内的分布情况。因此，MAC也可以作为衡量麻醉深度的指标。由下表可见，地氟烷和七氟烷的/气分配系数较低，因此，其诱导和恢复的速度都较快。吸入麻醉药的理化性质修改区NO.*3N0.*药物分子量油/气血/气代谢率(%)MAC(%)乙醚7465122.1～3.61.9笑气441.40.470.004105氟烷1972242.415～200.75恩氟烷184981.92～51.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.652～32.0地氟烷16818.70.420.026.03.影响肺泡浓度的因素概念1:肺泡浓度（FA）是指吸入麻醉药在肺泡内的浓度。2:吸入药物浓度(FI)是指从环路进入呼吸道的药物浓度。临床常以FA/FI来比较不同药物肺泡浓度上升的速度。FA/FI的上升速度取决于麻醉药物的输送和由肺循环的摄取的速度。影响因素有：⑴通气效应：肺泡通气量增加，可将更多的药物输送到肺泡以补偿肺循环对药物的摄取，结果加速了FA升高和FA/FI上升速度。药物的血/气分配系数越大，被血液摄取也越多，通气量增加对FA/FI升高的影响也越明显。⑵浓度效应：吸入药物浓度(FI)不仅可以影响FA高低，而且影响FA上升速度，即FI越高，FA上升越快，称为“浓度效应”。假如吸入药的浓度为100%。FA上升非常快。应为这时FA只取决修改区NO.*4N0.*于肺通气时向肺内输送气体的速度，肺循环的摄取已不能限制FA/FI的上升速度。⑶心排出量（CO）：麻醉药是以扩散的方式由肺泡向血液转移的。在肺通气不变时，CO增加，通过肺循环的血流量也增加，被血液摄取并移走的麻醉药也增加，结果，FA上升缓慢。心排出量对肺泡药物浓度的影响，还与药物的血/气分配系数有关。药物的血/气分配系数越大，CO增加引起的血液摄取量也增多，肺泡药物浓度降低也越明显。⑷血/气分配系数：指麻醉气体与血液达到平衡状态时，单位容积血液中该气体的溶解量。血/气分配系数越高，被血液摄取麻醉药越多，肺泡中麻醉药浓度上升缓慢，麻醉诱导期延长，麻醉恢复也较慢。从临床角度讲血/气分配系数，越低表示麻醉诱导期FA上升快，麻醉恢复期FA降低快，肺泡、血液和脑组织之间容易达到平衡，麻醉深度容易控制。吸入麻醉要的可控性与血/气分配系数呈反比关系。⑸麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差(FA-V):FA-V越大，肺循环摄取的药量越多，即肺血从肺泡带走的麻醉药越多。在诱导早期，混合静脉血中的麻醉药接近于零，FA-V很大，促进了血液对麻醉药的摄取。随着麻醉的加深和时间的延长，静脉血中麻醉药的浓度增加，使FA-V降低，摄取速度减慢，摄取量也减少，最终达到相对稳定状态。修改区NO.*5N0.*4.吸入麻醉药的代谢与毒性吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原型由肾排出，绝大部分有呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。此外，有些药物具有药物代谢酶诱导作用，可加速其自身代谢速度。由于药物的代谢过程及其代谢产物，对肝肾功能都有不同程度的影响。因此衡量药物的毒性则涉及到其代谢率，代谢中间产物及最终产物的毒性。一般说来代谢率越低，其毒性也越低。从吸入麻醉药的理化性质表中可以看到，地氟烷和异氟烷的代谢率最低，因而，其毒性也最低，恩氟烷和七氟烷次之，而氟烷最高。5.常用吸入麻醉药⑴氧化亚氮（笑气，nitrousoxide,N2O）：为麻醉性能较弱的气体麻醉药，推算其MAC为105%。吸入浓度大于60%时可产生遗忘作用。氧化亚氮对心肌有一定的直接抑制作用，但对心排出量、心率和血压都无明显影响，可能与其兴奋交感神经系统有关。对肺血管平滑肌有收缩作用，时肺血管阻力增加额导致右房压升高，但对外周血管阻力无明显影响。对呼吸有轻度的抑制作用，使潮气量降低和呼吸频率加快，但对呼吸道无刺激，对肺组织无损害。因其血/气分配系数很低，肺泡浓度和吸入浓度的平衡速度非常快，肺泡通气量或心排出量的改变对肺循环摄取N2O的速度修改区NO.*6N0.*无明显影响。可引起脑血流量增加而使颅内压轻度升高。N2O几乎全部以原型由呼吸道排出，对肝肾功能无明显影响。临床应用：因N2O的麻醉性能弱，常与其他全麻药符复合应用于麻醉维持，吸入浓度为50%～70%。麻醉时必须维持吸入氧浓度高于0.3，以免发生低氧血症。但在麻醉恢复期有发生弥漫性缺氧的可能。麻醉结束有吸入N2O-O2改为吸入空气时，血液中的N2O迅速弥散到肺泡，使肺泡氧浓度降低而导致缺氧。以因此，停吸N2O后应吸纯氧5～10min。吸入50N2O有一定的镇痛作用，可用于牙科或产科镇痛。此外，N2O可使体内封闭腔内压力升高，如中耳、肠腔等，因此肠梗阻者不宜应用。⑵恩氟烷（安氟醚，enflurance）：麻醉性能较强，成人的MAC为1.7%。对中枢神经系统有抑制作用，但可使脑血流量和颅内压增加，随着吸入浓度逐渐升高（3%），脑电图（EEG）可出现癫痫样棘波和爆发性抑制。对心肌力有抑制作用，可引起血压、心排出量和心肌氧耗量降低。对外周血管有轻度舒张作用，导致血压下降和反射性心率增快。虽然恩氟烷也可引起心肌对儿茶酚胺的敏感性增加，但肾上腺素的用量达4.5ug/kg，仍不致引起心律失常。对呼吸道无刺激，不引起唾液和气道分泌物的增加。对呼吸系统的抑制较强，表现为潮气量降低和呼吸增快，0.1MAC抑制机体对缺氧反射的50%。可增强非去极化肌松药的作用。约2%~5%修改区NO.*7N0.*在体内代谢，主要代谢产物F-有肾毒性，长期用异烟肼治疗者及肥胖病人用恩氟烷后，F-浓度可增加。但一般临床麻醉后，血中F-浓度低于肾毒性阈值。临床应用：用于麻醉诱导和维持。诱导较快，吸入5分钟，FA/FI即可达0.5。麻醉维持期的常用浓度为0.5%~2%。恩氟烷可使眼压降低，对眼内手术有利。因深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，临床表现为面部及肌肉抽搐，因此，有癫痫病史者应慎用。⑶异氟烷（异氟醚，isoflurance）：麻醉性能强，MAC为1.15%。低浓度时对脑血流无影响，高浓度时（1MAC）可使脑血管扩张，脑血流量增加好颅内压升高。其升高颅内压的作用较氟烷或恩氟烷为轻，并能为适当过度通气所对抗。对心肌的抑制作用较轻，对心排出量的影响较小，但可明显降低外周血管阻力而降低动脉压。对冠脉有扩张作用，并有引起冠脉窃流的可能。不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。对呼吸有轻度抑制作用，对支气管平滑肌有舒张作用，对呼吸道有刺激。可增强非去极化肌松药的作用。血/气分配系数较低，肺泡浓度很快与吸入浓度发生平衡，4~8分钟FA/FI可达0.5。代谢率很低，约为0.2%，最终代谢产物为三氟乙酸，临床麻醉时血浆最高F-浓度低于10umol/L，应用酶诱导剂时，肝内代谢和浓度无明显增加。因此，对肝肾功能无明显影响。临床应用：用于麻醉诱导好和维持。诱导时，因由刺激味，易引修改区NO.*8N0.*起病人呛咳和屏气，尤其是儿童难以耐受，使麻醉诱导减慢。因此，常在静脉诱导后，以吸入异氟烷维持麻醉。常用浓度为0.5%~2%。麻醉维持时易保持循环稳定功能，停药后苏醒较快，越10~15分钟。因其对心肌力抑制轻微，而对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压。⑷七氟烷（七氟醚，sevoflurance）：麻醉性能较强，成人的MAC为2%。对中枢神经系统有抑制作用，对脑血管有扩张作用，可引起颅内压升高。对心肌力有轻度抑制，可降低外周血管阻力，引起动脉压和心排出量降低。对心肌传导系统无影响，不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。在1.5MAC以上时对冠脉有明显的扩张作用，有引起冠脉窃流的可能。对呼吸道无刺激，不增加呼吸道的分泌物。对呼吸的抑制作用比较强，对气管平滑肌有舒张作用可增强非去极化肌松药的作用，并延长其作用时间。肺泡浓度上升快，FA/FI达0.5时所需时间为32秒。主要在肝代谢产生F-和有机氟，代谢率为2.89%±1.5%。临床麻醉后，血F-浓度一般为20~30umol/L，低于肾毒性阈值。临床应用：用于麻醉诱导和维持。用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低。维持麻醉浓度为1.5%~2.5%时，循环稳定。麻醉后清醒迅速，清醒时间成人平均温10分钟，小儿为8.6分钟。苏醒过程平稳，恶心和呕吐得发生率低。但在钠石灰中和温度升高时修改区NO.*9N0.*可发生分解。⑸地氟烷（地氟醚，desflurance）:麻醉性能较弱，成人的MAC为6.0%~7.25%。可抑制大脑皮层的电活动，降低脑氧代谢率；低浓度虽不抑制中枢对CO2的反应，但过度通气时也不使颅内压降低；高浓度可使脑血管扩张，并降低其自身调节能力。对心肌有轻度抑制作用，对心率、血压和CO影响较轻。当浓度增加时可引起外周血管阻力降低和血压下降；对呼吸有轻度抑制作用，可抑制机体对PaCO2升高的反应，对呼吸道也有轻度刺激作用。对神经-肌肉接头有抑制作用，增强肌松药的效应。因其血/气分配系数很低，肺泡浓度上升很快，FA/FI也很容易达到平衡状态。不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。几乎全部由肺排出，除长时间或高浓度应用外，其体内代谢率极低，因而其肝肾毒性很低。临床应用：麻醉诱导和维持，麻醉诱导和苏醒都非常迅速。可单独以面罩诱导，浓度低于6%时呛咳和屏气的发生率低，浓度大于7%可引起呛咳、屏气、分泌物增多。甚至发生喉痉挛。吸入浓度达12%~15%时，不用其他肌松药即可行气管内插管。可单独或与N2O合用维持麻醉，麻醉深度可控性强，肌松药用量减少。因对循环功能影响较小，对心脏手术或心脏病人行非心脏手术的麻醉或可更为有利。其诱导和苏醒迅速，也适用于门诊手术病人的麻醉，而且恶心呕吐的发生率明显低于其他吸入麻醉药。但需修改区NO.*10N0.*要特殊的蒸发器，价格也较贵。⑹氟烷（halothane）:麻醉性能强，成人MAC为0.75%。对