医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施

五、医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施（部分试行）（一）急危重患者质量安全管理标准及措施1.标准：(1)急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。(2)病历书写及时、准确、规范，按照《山东省病历书写基本规范（2010版）》执行。(3)会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。(4)门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。(5)紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职(6)急危重病员抢救成功率≥80%。(7)急救药品物品齐全，设备处于正常状态。(8)消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。2.措施：(1)认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。(2)为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。(3)急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。(4)参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。(5)在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。(6)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。(7)严格执行交接班制度和查对(8)及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。(9)及时完成病历书写和记录。(10)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。（二）、手术、围手术期安全管理标准和措施1.标准：(1)术前检查齐全，准备完善。(2)术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。(3)择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。(4)麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。(5)病历书写按照《山东省病历书写基本规范（2010版》标准执行。(6)术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。(7)手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。(8)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(9)手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。(10)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。2.措施：(1)严格执行手术和围手术期管理制度。(2)择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。(3)做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。(4)术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。(5)严格执行手术分级管理制度。(6)(7)严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。(8)麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。(9)严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。(10)严格手术器械管理，术前术后清点无误。(11)严格查对制定。(12)严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。(13)及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。(14)标本必须病检，必要时展示给病员及家属。(15)麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。(16)主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。(17)病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。(18)急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术。(19)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。（三）、有创诊疗操作安全管理标准和措施1.标准：(1)操作人员必须具有相应资格。(2)有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。(3)病员及家属同意。(4)配备必要的抢救药品和设备。(5)消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。(6)医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。2.措施：(1)严禁无资质人员操作。(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4)认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。(5)及时完成相关操作记录。(6)操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。（四）、输血与药物管理安全管理标准和措施1.标准：（1）医务人员必须具有相应资格。（2）输血与用药必须严格掌握适应症。（3）患者及其家属同意，并签字。（4）药品要严格掌握等级权限。（5）在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。（6）完善输血前各项检查。（7）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（8）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。2.措施：(1)严禁无资质人员操作。(2)充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。(3)严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。(4)严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。(5)严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。(6)及时完成病历书写和记录。(7)加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。四、急诊室安全管理标准和措施㈠标准：⑴急诊急救人员相对固定（75％），具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。⑵院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。⑶急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。⑷病历质量按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。⑸各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。㈡措施：⑴加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。⑵医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。⑶严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。⑷遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。⑸加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。⑹进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救⑺加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。五、新生儿病房安全管理标准和措施㈠标准：⑴新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。⑵新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。⑶工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。⑷病历质量按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。⑸医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。㈡措施：⑴室内每日通风换气、进行空气消毒。⑵新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏４９度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。⑶工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。⑷新生儿室内的器械、物品均应固定专用。⑸新生儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。⑹新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。⑺新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。⑻及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。⑼加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。六、婴儿（小儿）病房安全管理标准和措施㈠标准：⑴婴儿（小儿）病房应保持清洁、整齐、温馨、安全和适宜的温度、湿度环境，通风良好。⑵婴儿（小儿）病房工作人员无传染病和流行病。⑶婴儿（小儿）住院应有亲人陪伴，嘱咐家长守护好孩子。⑷病历质量按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。⑸医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。㈡措施：⑴室内每日通风换气或空气消毒。⑵医务人员接触婴儿（小儿）前后洗净手。⑶患儿用品由家长自带专用，加强健康宣传和喂养指导。⑷患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。⑸严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度和病案书写制度。⑹无陪病房或无陪伴患儿，必须有医护人员专人守护，登记家长的可靠快速的联系方式，对陌生人要提高警惕，加以询问和登记。⑺加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。七、内窥镜室安全管理标准和措施㈠标准：⑴诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。⑵检查室必须配备必要的抢救药品和设备。⑶消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。⑷检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。⑸医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。㈡措施：⑴操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。⑵HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。⑶对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。⑷对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。⑸检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。⑹加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。八、产房安全管理标准和措施㈠标准：⑴产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。⑵产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。⑶产房严格执行24小时值班制。⑷工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。⑸产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。⑹出生后的新生儿须作全身检查