糖尿病的神经病变

糖尿病神经病变糖尿病足病高危者外周血管病变外周神经病变糖尿病神经病变和糖尿病血管病变统计学数字•全部截肢病人中，一半是糖尿病病人•糖尿病病人中，截肢的危险比其他病人增加40%•随访研究发现，截肢后5年内，70%的病人死亡•在发展中国家，足病治疗的花费占糖尿病费用的40%，而在发达国家仅占15%•所有截肢者中，85%是由于足溃疡•在美国，足病花费每年为60亿•49-85%的截肢是可以预防的统计学数字在你们国家，病人在何时可以接受足检查？检查的内容是什么？在你们国家，足病高危病人能够得到怎样的重视？讨论：末梢神经病变-感觉神经问题•末梢神经疾病是神经病变的主要问题•糖尿病病程15年后大约50%的病人可能罹患•首先影响长神经（足和下肢神经）–手套，袜套样感觉，下肢感觉异常•双侧性•两下肢症状基本相似糖尿病神经病变-危险因素•血糖控制差•糖尿病病史长•高龄•体重•过度饮酒神经病变-神经的损害症状:–烧灼样–针刺样–自发疼痛无症状（足病高度危险者）周围神经病变肌肉萎缩010080604020卧位30秒123456789糖尿病自主神经病患者的血压变化（体位性低血压）120收缩压舒张压立位10（min)站立糖尿病足病-无疼痛感觉神经损伤运动神经病变(肌肉萎缩造成足趾畸形）糖尿病患者因凉热感觉障碍而引起的烫伤神经病变造成皮肤角化过度形成胼胝植物神经病变造成皮肤干燥运动神经病变造成手肌萎缩神经性病变造成自发性水疱脱下您的鞋子!发现足病最简单的方法：糖尿病神经病变的筛查方法•感觉神经检查震动觉10克尼龙丝感觉检查触觉检查——10克尼龙丝感觉检查•简单便捷•尼龙丝弯曲时，丝端对皮肤所施的压力为10克•对足底多个固定部位进行检查，便于评估和对比触觉检查——10克尼龙丝感觉检查感觉检查•保护性疼痛觉——局部针刺痛、热痛检查•临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部皮肤，以评判患者对疼痛的感觉。•定性检查震动感觉阈值（VPT）定量检查•震动感觉检查作为一种深感觉的神经定量检查，已渐渐成为了诊断糖尿病神经病变的一种标准。•基于Bio-thesiometer检查的定量感觉阈值（VPT，VibrationPerceptionThreshold），由于其简单直观，结果可靠，已经在国际学术上被认可作为评价糖尿病神经病变的一种标准。震动感觉——音叉或震动感觉阈值（VPT）检查128Hz音叉VPTNeurothesiometer神经病变专用音叉Sensiometer音叉震动感觉检查•128Hz音叉震动感觉检查：使用128Hz听觉医用音叉，敲击震动后，置于患者足趾骨性标志处，到患者不能感觉震动时，记录患者感觉到震动的时间。不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差。•RydelSeiffer定量音叉（Germany）：神经病变专用音叉，为音叉增加刻度，使音叉震动大小可以量化。较普通的听觉音叉更准确。神经病变定量刻度RydelSeiffer神经病变定量音叉（Germany）随着音叉的震动，会对应在刻度上显示震动大小的读数RydelSeiffer神经病变音叉的正常查考值••••DiabetMed.2004Jun;21(6):563-7.Neurology.2004Feb10;62(3):461-4.DiabetesMetab.2003Nov;29(5):489-95.DiabetMed.1990Dec;7(10):859-64.震动感觉阈值（VPT）检查震动大小控制旋纽震动数值读数表感觉震动头0-15V16-25V25V-低风险-中度风险-高风险(x7)Youngetal.DiabetesCare1994Abbottetal.DiabetesCare1998•预测患者心脑血管疾病死亡率Coppinietal.JClinEpidemiol2000震动感觉阈值（VPT）检查•早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准。•预测糖尿病足溃疡风险温度觉的检查•保护性温度觉——局部皮肤凉热感觉检查•水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉。•Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查设备。糖尿病患者足底压力评估•筛查高危人群，防患于未然。•诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域。•指导治疗，协助制定矫治方案。鞋垫式足底压力分析2m步态平板足底压力分析系统行走中检测足底压力红色显示溃疡风险区域分析动态的步态时间和压力改变三维显示压力分布对高危足进行评估夏科氏关节病•动-静脉瘘开放•血流增加•骨吸收明显•容易误诊急性和慢性夏科氏关节病比较•••••单侧局部红肿疼痛相对轻脉搏洪大存在足畸形•双足无温度异常•明显足畸形•全足形状异常夏科氏关节炎夏科氏关节病的治疗•急性期–减轻体重负荷–全接触石膏托•慢性期–骨科和矫形手术循环糖尿病性大血管病变脑梗冠心病、心梗肾功能衰竭动脉粥样硬化外周动脉疾病糖尿病足血管狭窄程度与症状的关系糖尿病人的外周血管病变•下肢血管疾病引起截肢是其他病人的40倍•70岁以上的病人合并下肢血管病变者截肢增加70倍糖尿病人合并下肢血管疾病的危险因素•常见•影响老年人，也有部分年轻人•无性别区别•吸烟•进展迅速外周血管疾病•症状–间歇性跛行–静息痛•无症状–进展隐匿–合并神经病变外周血管病变症状•足踝动脉减弱或者消失足和足趾冷•皮肤和足趾冷•足和下肢皮肤无毛发Hiatt,W.R.:NEnglJMed,344(21),1608,2001踝肱指数（ABI）的测量方法ABI踝血压上臂血压ABI的说明动脉没有弹性正常轻到中度外周动脉疾病严重的外周动脉疾病1.300.91–1.300.41–0.900.00–0.40左臂收缩压右臂收缩压DPPT右踝收缩压DPPT左踝收缩压ABI检查的意义，结果判断ABI检查的技术规范•检查环境和检测人员要求:气囊宽度需要覆盖上臂周长的40%,长度至少达到上臂周长的80%减少环境因素对结果的影响检测人员要精力集中,操作者间的误差应该少于15%•动脉和静脉音必须要鉴别动脉音:与心跳同步,有节奏的搏动声静脉音:声音强度随着呼吸节律改变;如吹风样声音ABI检查的技术规范•踝动脉:袖带的下缘要在踝上方2-3指处,胫后动脉在踝骨下方踝中点周围,足动脉走行区在第一,二趾骨之间•检查顺序:右侧肱动脉,右侧足背动脉,右侧胫后动脉,左侧足背动脉,左侧后动脉,左侧肱动脉ABI检查的技术规范•检查时缓慢放气,每秒2-4mmHg.•在流行病学研究中,要求读数是指针最接近的上方刻度的数目,假如在两个刻度之间,取高值.最低精度在2mmHg,读数取0,2,4,6,8•如果踝动脉压力在300mmHg以上仍不能使动脉搏动声音消失,认为是动脉中层硬化,不要继续测ABI检查的技术规范检查足趾血压30mmHg为正常糖尿病足的经皮氧分压（TCPO2）监测•全球通用的评价肢体缺血的标准•直接反映组织血氧供应情况•无创•低成本•可重复使用糖尿病与外周血管病变••症状和临床表现四阶段:1.无症状期2.间歇性跛行3.静息痛(夜间痛)4.溃疡/坏疽外周血管疾病评估足动脉搏动–足背动脉搏动(由于解剖位置原因10%不能触及)–胫后动脉血管病变•血管钙化非侵入的外周血管疾病诊断方法•方法–踝-肱动脉比值(ABI)–多普勒血管波形检查•基本原理–确定疾病的存在–提示溃疡是否愈合或者是否需要早期介入治疗•多普勒超声检查–测定足背，胫后和足趾血压–踝-肱血压比值(ABI)•0.9异常•0.9to1.0正常•1.3假阴性非侵入的外周血管疾病诊断方法彩色超声股浅动脉闭塞血管超声检查糖尿病足的血管病变——血管造影表现方法简单，应用少量造影剂；迅速完成下肢血管造影，其效果可以和DSA媲美；有时可以代替血管造影价格便宜血管核磁造影检查外周血管病变治疗•戒烟•适当运动•外科或者介入治疗血管搭桥手术血管介入（球囊扩张）治疗手术前手术后