肺内多发小结节病变的HRCT鉴别诊断流程

肺内多发小结节病变的HRCT鉴别诊断流程河南省桐柏县人民医院韩礼良主要内容一、概述；二、解剖学基础：三、多发肺小结节定义；四、肺小结节的HRCT形态学特点及病理基础；五、多发肺小结节的解剖学分布类型（四种）；六、多发肺小结节的HRCT诊断；七、临床意义八、结论一、概述概述对肺内多发小结节的评估是临床医师面临的重要挑战。需要考虑的鉴别诊断较多，包括一系列良性和恶性病变，致使临床处理更加困难。随着高分辨率CT(HRCT)扫描技术的引入，对弥漫性多结节病变的特点进行评估，已成为基本的诊断程序。二、解剖学基础概述肺：气管→左右主支气管→叶支气管→段支气管→小支气管→细支气管→终末细支气管→呼吸细支气管→肺泡管→肺泡囊→肺泡⑴导气部：叶支气管→终末细支气管小气道：临床指管径2mm的小支气管和细支气管⑵呼吸部：呼吸性细支气管→肺泡肺皮质与髓质肺皮质－肺周一层3～4cm厚肺结构小叶间隔厚，肺小叶最大易辨，淋巴回流离心性肺髓质－肺叶中心部分小叶间隔薄不完全，肺小叶小且形状不规则，淋巴回流呈向心性肺间质纤维网三大类：中轴间质（轴心间质）纤维系统：支气管和肺动脉分支外结缔组织（肺门－肺泡管和肺泡囊）；周围间质纤维系统：延伸于脏层胸膜下的肺表面；间隔间质维系统：肺泡间隔内的细纤维网。影像学后两者统称周围间质纤维系统。图1图2图3图1：周围纤维病变小叶间隔增厚图2：轴心纤维病变增厚图3：周围及轴心纤维均增厚肺间质纤维结构病变肺小叶结构肺小叶又称次级肺小叶，是肺结构和功能的最基本解剖单位。肺小叶呈大小不等的锥体形，其尖朝肺门、底向肺表面，相邻肺小叶之间有少量结缔组织分隔。两肺各有50一80个肺小叶。肺小叶由细支气管(或3一5个终末细支气管)连同它的各级分支及其末端的肺泡所构成。包括：细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。肺小叶大小约1-2cm，由5-15个肺腺泡组成，腺泡由进行气体交换的肺泡组成。次级肺小叶的线条示意图肺小叶的边界是小叶间隔。每个小叶的中央是一呼吸细支气管和肺动脉（蓝）。肺静脉（红）则走行于小叶间间隔内。淋巴管（绿）是在叶间间隔和支气管血管带（bundles）围绕的中心间质内。（从上到下）肺静脉、呼吸细支气、脏层胸膜、小叶间间隔、肺动脉、淋巴管。肺小叶结构正常肺小叶都可以分为小叶中央区和淋巴周围区两部分。前者包括小叶核心结构和小叶实质，后者指小叶间隔。小叶核心由终末支气管及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成。小叶间隔含有小静脉和淋巴管。肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行至小叶中央；外周网位于小叶间隔内或沿脏层胸膜走行。肺小叶解剖结构次级肺小叶代表肺组织基本的解剖单位，由小叶中心结构及周围结构（淋巴周围区）组成。小叶中心结构不会延伸至胸膜或小叶间隔表面。HRCT小叶结构的基本认识对于弥漫性肺内结节不同病因的鉴别十分重要。三部分：小叶核心、小叶实质、小叶间隔肺小叶分区示意图肺小叶分区示意图小叶中央区(左侧蓝)，淋巴周围区(右侧黄)次级肺小叶：中央的终末细支气管分支成呼吸性细支气管和由肺泡组成的腺泡，淋巴管和静脉走行在小叶间隔内肺小叶分区示意图肺小叶分区小叶中央区是次级肺小叶的中心部分。它是病变的常见部位，病变通过气道到达肺(如过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎、小叶中央型肺气肿)。淋巴周围区是次级肺小叶的外周部分。也是病变的常见部位，病变位于小叶间隔内的淋巴管内(如结节病、癌性淋巴管炎、肺水肿)。这些病变也常发生于包绕气管血管束的淋巴管的中央网。肺腺泡定义：一个终末细支气管远端的肺组织：→呼吸性细支气管＋肺泡管＋肺泡囊＋肺泡及血管网肺小叶—3～5肺腺泡造影—玫瑰花结状肺腺泡肺腺泡由肺小叶内的Ⅰ级呼吸细支气管及其远端所属的肺组织构成，是肺的基本功能单位。HRCT可以显示次级肺小叶的形态特征，还可评价肺内多发小结节的分布、大小、形态和密度。肺内多发小结节的分布特点及肺内小结节与肺小叶结构的关系对肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断具有重要意义。肺小叶HRCT在HRCT上能看到的最小解剖结构是肺小叶。小叶的壁就是小呈的间隔。厚度在0.1mm时在HRCT上不能显示,厚度在0.2~0.3mm时小叶间隔又平行于成像平面时正常情况下可以显影。供应小叶的肺动脉小分支宽径是1mm，肺小叶内的腺泡动脉直径是0.5mm，都可以在HRCT上显示。支气管的显示依靠管壁的厚度。通向肺小叶的支气管直径是1.0mm，其管壁厚约0.15mm，也可以在HRCT上辨认。二、HRCT扫描方法小视野+薄层+高分辨率重建算法，小视野增加扫描野矩阵，薄的准直（1~2mm层厚)减少了邻近含气组织造成的部分容积效应。高分辨率的算法减少了图像的光滑度，增加了空间分辨率。一般在普通CT扫描基础上，在主A弓平面、气管隆突平面、隔上肺底部各扫2~3层（1~2mm层厚）共6~8层即可。出现坠积（悬垂）部位有模糊网状影（微小边缘性肺不张）时才加扫俯卧位。HRCT大支气管和动脉估计范围（从上到下）肺动脉、肺静脉、正常的次级肺小叶、增厚的小叶间间隔、增厚的小叶内间隔、增厚的支气管血管核心结构（corestructures）光滑、结节状、叶间裂增厚、薄壁囊肿、肺小叶的GGO、中心肺小叶（ceutrilobular）牵引性支扩、蜂窝状改变、实变。肺小叶结构异常HRCT表现示意图正常HRCT支气管与相邻肺动脉直径大致相等中央肺动脉肺动脉常分为两个直径相当的分支肺静脉常分成许多细小的分支，这些分支与主支构成直角常见伪影主叶裂伪影血管双重伪影双侧下肺近心脏处，肺血管脉动伪影。低密度区，可以错当作扩大的支气管肺小叶腺泡小叶支气管、终末细支气管肺动脉正常小叶中心动脉小叶间隔肺静脉三、多发肺小结节定义肺结节定义肺结节：最大直径3cm圆形病灶大结节：直径≥1cm小结节：直径1cm微结节：3-5mm(也有作者将小于7mm的结节称为微结节)☆肺部小结节按密度分纯磨玻璃密度结节、混合性磨玻璃结节以及实性结节等。当结节短时间内增大明显，结节性质发生改变，或患者出现临床症状，需及时就诊。多发肺结节定义多发小结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺内结节，这些结节大多数直径＜10mm。这一定义包括一系列良性和恶性肺部疾病。结合基于HRCT特征性征象的详细诊断流程和临床表现，可为大多数弥漫性肺内小结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量。可发生肺内多发小结节的疾病1.鉴别诊断的重点疾病肺转移：⑴血行转移瘤；⑵癌性淋巴管炎肺结核：⑴粟粒型肺结核；⑵支气管播散结核细支气管炎：结节病：尘肺：可发生肺内多发小结节的疾病2.其它疾病肺霉菌病、支气管肺炎的早期阶段、过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿肺水肿、血管炎、肺出血性疾病、淋巴瘤、细支气管肺泡癌、组织细胞增生症四、肺小结节的HRCT形态学特点及病理基础形态学特征大小：一致或不一；边缘：锐利或模糊；密度：纯磨玻璃密度结节、实性结节、混合型磨玻璃样结节；形态：树芽征；结节可出现钙化或出现空腔。HRCT扫描成像能更好地评估许多结节的特征。单个结节的HRCT形态形态：间质结节：边缘比较清楚小气道结节：树芽征气腔结节：边缘模糊，多呈磨玻璃密度腺泡结节：腺泡大小的小结节密度：纯磨玻璃密度结节、实性结节、混合型磨玻璃样结节；HRCT扫描成像能更好地评估许多结节的特征。间质结节及其病理基础间质结节：位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下，边界清楚（结节周围无渗出）。病理基础为各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。主要见于淋巴管周围病变、血行播散型病变及肺结核。气腔结节及其病理基础气腔结节：又称磨玻璃样结节，肺脏外围部多见，位于肺小叶中心，质地均匀，边界模糊，并使邻近血管模糊不清，是肺泡内的实变影像。病理基础为细支气管周围的气腔实变。大小接近腺泡，故又称腺泡结节，但组织学上并非代表腺泡实变。常见于过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿、炎性感染、结核等，也见于出血及水肿。小气道结节及其病理基础小气道结节：HRCT表现为直径3-5mm结节状和短线状影像，边缘清楚，并与支气管血管束相连，可达到小叶中心支气管，表现为“树芽征”。病理上为终末细支气管及呼吸性细支气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。小气道结节“树芽征”小叶中央性结节，腺泡结节气腔结节及小气道结节示意图五、多发肺小结节的解剖学分布类型（四种）解剖学分布大体分布：⑴弥漫性与局限性或成簇分布；⑵中心(支气管血管周围)与外周(胸膜下或裂周)分布；⑶上肺野与下肺野分布。根据结节与肺小叶的解剖关系特征分类：⑴为小叶中心结节；⑵小叶周围包括小叶间隔的结节。★小叶结构的基本认识对于弥漫性肺内结节不同病因的鉴别十分重要。肺内多发结节的解剖分布淋巴管周围结节：又称间质性结节，胸膜下（周围间质）及支气管血管束（轴心间质）旁结节较多。常见于癌性淋巴管炎，结节病，尘肺。血行播散性结节：又称随机分布结节。小叶中心结节：根据是否存在树芽征－缩小鉴别诊断范围⑴小气道结节：“树芽征”，分枝状结节样小叶中心结构；⑵腺泡结节：气腔结节，为无定形磨玻璃样结节影。肺内多发结节的解剖分布类型依据解剖分布分四类：（一）、淋巴管周围结节；（二）、随机分布的结节；（三）、小气道结节(树芽征)；（四）、气腔结节。影像学上小叶中心结节有时单指气腔结节。小叶中央型分布淋巴周围型分布随机型分布小叶中央型分布：⑴小气道结节；⑵气腔结节。淋巴周围型分布：随机型分布：肺内多发小结节的分布气腔结节小气道结节（一）、淋巴管周围分布淋巴管周围结节：又称间质性结节，胸膜下（周围间质）及支气管血管束（轴心间质）旁结节较多。肺小叶中心无或很少结节。常见于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工尘肺、结节病。淋巴管周围结节沿淋巴管周围分布疾病：结节主要分布于轴心间质内及周围间质内。常见病为结节病、矽肺和煤尘肺。淋巴管周围间质结节1、癌性淋巴管炎肿瘤在肺内系由淋巴管转移。原发于其他部位的肿瘤经血行转移到肺小动脉及毛细血管，继而穿过血管壁进入血管周围的淋巴管，肿瘤在淋巴管内增殖而形成多发的小结节。癌性淋巴管炎：外围间质多见，小叶间隔可呈串珠状，由于出血水肿，小叶间隔不规则增厚明显，常合并胸水，肺内外有原发肿瘤。m67肺癌癌性淋巴管炎f46乳癌癌性淋巴管炎f53肺癌癌性淋巴管炎2、结节病结节病的结节为非干酪性肉芽肿，一般在10mm以下，也可融合为较大的结节。结节位于支气管血管周围的肺间质的淋巴管及其肺实质内，胸膜及胸膜下也可有肉芽肿形成。结节病：轴心间质多见，主要分布在近肺门的支气管血管束，小叶中心、小叶间隔及胸膜下结节比支气管血管束结节少见，上肺野多见，有肺门纵隔淋巴结肿大。结节病90％累及肺部，20～25%持久肺功能损伤；60～70％具特征性影像学表现：—双侧肺门及气管周围淋巴结肿大（伴或不伴肺实质改变）淋巴结内可见蛋壳样钙化；25～30％影像学表现不典型；5～10％胸片可完全正常。结节病HRCT表现肺内结节大小：几毫米～1cm或更大。小结节：结节境界清楚分布以肺门旁支气管血管束及胸膜叶间裂为主；两上肺分布为主，肺内累及呈灶性/非对称；大结节：由小结节融合，“卫星云图”。仍以两上肺及支气管血管束周围分布为主；形态欠规则，实变样、支气管充气相、毛玻璃影。结节病女，34岁。结节病：间质性结节融合结节纵隔淋巴结肿大结节病小叶间隔结节状增厚意胸膜下及叶间裂结节支气管血管束增厚以支气管血管束周围及小叶间隔结节状增厚表现为主激素治疗后明显好转胸膜下及叶间裂＋支气管血管束旁小结节肺结节病女，65结节病（病理证实）不同病例结节病结节病病例结节病患者，结节呈典型淋巴周围型分布。注意结节沿叶间裂分布提示是淋巴周围型分布。仔细寻找胸膜下区和叶间裂处的结节，因为对结节病是特异性所见。一般结节病的结节多发生于上叶并且肺门区为著。本病例大多数结节沿支气管血管束走行分布。结节病病例除了淋巴周围型结节，还