颈部疾病病人的护理

1.什么是颅内压增高？引起颅内压增高的原因有哪些？2.颅内压增高最严重的并发症是什么？如何处理颅内压增高？颈部疾病病人的护理甲状腺的解剖生理概要甲状腺解剖甲状腺位于甲状软骨下方、气管两侧分左、右两叶，中间以峡部相连在甲状腺两叶的背面、两层被膜的间隙内，一般附有4个甲状旁腺甲状腺的解剖生理概要图2－1甲状腺上动脉与喉上神经的解剖关系（前面观）图2－2甲状腺和气管、食管、血管及神经的解剖关系（背面观）解剖生理概要：供血甲状腺血液供应丰富甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）、甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）甲状腺有3条主要静脉，即甲状腺上、中、下静脉解剖生理概要：神经喉返神经来自迷走神经，支配声带运动，其多穿行于甲状腺下动脉的分支之间喉上神经亦来自迷走神经，分内支和外支内支（感觉支）分布于喉黏膜外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、伴行，支配环甲肌，使声带紧张解剖生理概要：功能甲状腺合成、贮存和分泌甲状腺素甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（T3）和四碘甲状腺原氨酸（T4）2种甲状腺素反馈调节：下丘脑-垂体-甲状腺轴甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH）PTH主要靶器官是骨和肾，对肠道也有间接作用PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡甲状腺激素（TH）的生理作用•促进生长发育•提高组织细胞的耗氧率，增加产热•促进蛋白质、糖类、脂肪分解•维持神经系统兴奋性，可作用于心肌，使心肌收缩力增强，心率加快•影响水和电解质代谢单纯性甲状腺肿病人的护理概念单纯性甲状腺肿：指多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴有甲状腺功能异常的临床表现。病因碘缺乏：主要因素，使TH合成不足TH合成或分泌障碍：摄碘过多，食用致甲状腺肿的食物或药物，先天性TH合成障碍TH需要量增加：青春发育期、妊娠、哺乳期身体状况1.早期表现：甲状腺呈对称弥漫性肿大，表面光滑、无压痛，随吞咽上下移动2.压迫症状：气管，食管，喉返神经等受压相应症状3.胸骨后甲状腺肿：上腔静脉回流受阻，出现面部青紫、肿胀和颈胸部表浅静脉扩张处理原则生理性甲状腺肿：多食含碘丰富的食物20岁以下弥漫性甲状腺肿者：小剂量甲状腺素手术治疗指征：胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活和工作者；因气管，食管、喉返神经受压引起临床症状；结节性甲状腺肿继发功能亢进或疑有恶变健康指导在地方性甲状腺肿流行地区，开展防治的宣传教育工作，指导病人补充碘盐，多食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等海产类食物。避免摄入大量阻碍甲状腺激素合成的食物和药物，食物有卷心菜、花生、菠菜等，药物有硫氰酸盐、保泰松等甲状腺功能亢进病人的护理【概念】甲亢：由于各种原因导致甲状腺素分泌过多而引起以全身代谢亢进为主要特征的内分泌疾病。分类1、原发性甲亢：最常见，病人在甲状腺肿大同时出现功能亢进症状。以20～40岁之间多见2、继发性甲亢：较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后逐渐出现功能亢进症状。年龄多在40岁以上3、高功能腺瘤：少见，甲状腺内有单个的自主性高功能结节，结节周围甲状腺组织呈萎缩改变甲亢的原因分类原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤突眼明显，又称突眼性甲状腺瘤少见，继发于结节性甲状腺肿少见，无突眼，单个自主性高功能结节病因和病理病因原发性甲亢是一种自身免疫性疾病继发性甲亢和高功能腺瘤的发病原因未完全明确病理甲状腺腺体内血管增多、扩张，淋巴细胞浸润；滤泡壁细胞多呈高柱状增生，腔内胶质减少1.全身表现基础代谢率增高心血管系统改变其他心动过速、脉压增大，在静息状态下心率仍然加快是甲亢特征性表现多食易饥、体重减轻怕热多汗、疲乏无力、皮肤红润、血糖升高性情急躁、易激惹、失眠、注意力分散等2.局部表现甲状腺肿大交感神经功能亢进突眼征最具特征性临床表现，双侧眼球突出、眼裂增宽、瞳孔散大其他眼征压迫颈交感神经出现霍纳综合征呈对称性、弥漫性肿大霍纳综合征（Horner）：当颈交感神经节受压，受压同侧表现为颜面无汗、眼球内陷、上睑下垂及瞳孔缩小。3.眼征分为单纯性突眼和浸润性突眼典型者双侧眼球突出、眼裂增宽严重者，上下眼睑难以闭合；瞬目减少；眼向下看时上眼睑不随眼球下闭；上视时无额纹出现；两眼内聚能力差；甚至伴眼睑肿胀、结膜充血水肿等后退【临床表现】心血管功能改变心悸、胸部不适；脉快有力＞100次／min，休息和睡眠时不减慢；脉压增大（重要标志）。心律失常、心力衰竭。基础代谢率增高食欲亢进但消瘦，体重减轻，易疲乏，工作效率降低。内分泌功能紊乱或肠蠕动亢进、腹泻等症状、女病人月经失调甚至闭经。基础代谢率测定基础代谢率%=（脉率+脉压）-111正常值为±10%临床意义：+20%—30%为轻度甲亢+30%—60%为中度甲亢+60%以上为重度甲亢必须在清晨空腹静卧时进行【辅助检查】甲状腺摄131I率正常：24小时：30-40%甲亢：2小时25%，24小时50%且吸131I高峰提前出现。血清T3和T4：（肯定价值）甲亢：T3、T4增高促甲状腺激素（TSH）甲亢：TSH降低【处理原则】甲状腺大部切除术1、中度以上甲亢最常用2、切除腺体80-90%，切除峡部，保留背面，避免损伤喉返神经和甲状旁腺禁忌征：青少年患者；症状较轻；老年病人或有严重器质性疾病【处理原则】手术指征：中度以上原发性甲亢继发性甲亢或高功能腺瘤腺体较大，有压迫症状；胸骨后甲状腺肿药物或131I治疗后复发者妊娠早、中期甲亢【护理评估】术前评估1．健康史：发病情况、家族史等；2．身体状况：肿块大小、形状、质地；震颤感有无眼球突出、有无基础代谢率增高等。3．心理和社会支持状况：心理状态、认知程度【护理评估】术后评估1．手术情况：麻醉方式、手术种类，术中情况2．术后恢复情况：生命体征、切口、引流情况有无并发症3．心理和认知状况。4、预后判断【护理诊断】【护理目标】疼痛疼痛得到控制营养失调营养状况改善清理呼吸道无效能有效清除分泌物焦虑焦虑缓解或减轻潜在并发症未发生并发症【护理措施】术前护理1．完善术前检查：常规检查和必要的化验检查①颈部透视或摄片，了解气管受压或移位②心脏检查：扩大、杂音③喉镜检查，确定声带功能；④测定基础代谢率⑤血钙、血磷，了解甲状旁腺功能【术前护理】2、一般护理：（1）饮食护理三高饮食，足够的液体摄人、少量多餐；禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶咖啡等刺激性饮料。（2）体位训练：头低肩高体位，每日用软枕垫高肩部数次，使机体适应术时颈过伸的体位。（3）深呼吸和有效咳嗽，突眼，术前用药。【术前护理】3．用药护理①碘剂，2周后甲亢症状基本控制即可手术。A、甲亢症状控制标准：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定＜90次/min，脉压恢复正常，基础代谢率＜+20％。B、复方碘化钾溶液，3次/d，口服，3滴→4滴→逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后维持此剂量。。•抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放•减少甲状腺的血流量，使腺体缩小变硬【术前护理】②硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂1-2周，再行手术。③少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类药物后再继续单独用碘剂1-2周后手术。在此期间应严密观察药物准备的反应与效果。术前不用阿托品，以免引起心动过速。【术前护理】4、眼睛护理：突眼者注意保护眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。5、术前准备：指导病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰，有助于术后保持呼吸道通畅。术前12h禁食，6h禁水。术日晨准备麻醉床，床旁备引流装置、无菌手套、拆线包及气管切开包等急救物品。【术前护理】6．心理支持A、消除顾虑和恐惧心理，避免情绪激动。B、精神过度紧张或失眠者，应用镇静剂或安眠药物。C、心率过快者给予普萘洛尔10mg，每日3次口服。D、安排通风良好、安静的休息环境，E、指导病人减少活动，适当卧床，以免体力消耗。F、限制访客，避免过多外来刺激，使病人情绪稳定。【术后护理】1．一般护理：（1）饮食与营养：清醒即可给予少量温或凉水，若无呛咳、误咽等不适，可逐步给微温流质饮食，半流质和软食，少量多餐，加强营养。（2）体位和活动全麻清醒后，血压平稳取半坐位。在床上变换体位，起身、咳嗽时可用手固定颈部以减少震动引起的疼痛。【术后护理】2．加强术后病情观察（1）监测生命体征，若脉率过快、T↑，应警惕甲状腺危象的发生（肌注苯巴比妥钠或冬眠合剂Ⅱ号，并有效降温）。（2）观察伤口渗血情况；更换、估计出血量（3）观察记录引流液量、颜色和性状（引流24-48h）（4）鼓励病人发音，注意有无声调降低或声音嘶哑。（5）观察病人进食流质饮食后的反应（呛咳或误咽）【术后护理】（6）观察病人有无面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，一旦出现手足抽搐，应限制病人食用肉类、乳品和蛋类等食品。3．疼痛护理：遵医嘱及时用止痛药，保证病人充足休息和睡眠。【术后护理】4、保持呼吸道通畅：深呼吸、有效咳嗽，超声雾化吸入，及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。5．特殊药物的应用术后继续服用复方碘化钾溶液，3次/d，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。或3次/d，每次10滴，共1周左右。【并发症的观察护理】术后呼吸困难和窒息常见原因喉返神经损伤一侧和两侧的表现喉上神经损伤内支和外支的表现甲状旁腺损伤处理甲状腺危象临床表现和处理术后呼吸困难和窒息（最危急）多发生于术后48小时内。表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。常见原因：①切口内出血压迫气管②喉头水肿③气管塌陷（软化，失去支撑）④痰液阻塞⑤双侧喉返神经损伤（一）术后呼吸困难和窒息处理：①立即进行床边抢救，及时剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。②若呼吸困难仍无改善，行气管切开、吸氧；③送手术室作进一步检查、止血等。④对喉头水肿者立即用大剂量激素如地塞米松．30mg静脉滴人，（二）喉返神经损伤原因：①手术操作时损伤所致，如切断、缝扎、钳夹或牵拉过度(立即出现症状)②血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起（数天出现）处理：①切断、缝扎引起的属永久性损伤；②钳夹、牵拉或血肿压迫所致者多为暂时性，经理疗等处理后，3—6个月内可逐渐恢复。（二）喉返神经损伤表现：①一侧喉返神经损伤，引起声音嘶哑，可经健侧声带向患侧过度内收而代偿；②两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失音呼吸困难，甚至窒息，多需作气管切开。(三)喉上神经损伤原因：多因术中结扎、切断甲状腺上动、静脉所致。表现：①若损伤外支，引起声带松弛声调降低。②若损伤内支，病人丧失喉部的反射性咳嗽，在进食，特别是饮水时，容易发生误咽、呛咳。（四）甲状旁腺损伤原因：甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，引起甲状旁腺功能低下。表现：[Ca2+]↓→神经肌肉应激性↑↑→手足抽搐，多在术后1-3日出现，症状轻且短暂，面部、唇或手足部的针刺样麻木或强直感；严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10-20分钟或更长，甚至可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。（四）甲状旁腺损伤处理：①适当限制肉类、乳品和蛋类等食品，（低磷饮食）②抽搐发作，静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml；③轻者口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2—4g，每日2次；④症状较重或长期不能恢复者，可加服维生素D3，每日5万U-10万U。预防的关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺。(五)甲状腺危象（严重并发症）原因：术前准备不充分，甲亢症状未得到控制及手术应激有关（甲状腺素过量释放）表现：术后12~36小时内高热(39℃)、脉快而弱(120次大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐腹泻。处理不及时或不当，常很快死亡。预防关键：作好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。甲状腺危象处理：①碘剂：口服复方碘化钾溶液3-5m1，紧急时将10％碘化钠5-l