分娩镇痛的研究进展

龙源期刊网分娩镇痛的研究进展作者：刘风风宋杰来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第01期【摘;要】疼痛为第五生命体征，在医学疼痛指数上，它仅次于烧灼伤痛，排在第二位。在怀孕期间经历高度疼痛的母亲在分娩期间出现并发症的风险更高，如胎儿心动过速、阴道撕裂或胎儿血液样本改变[1]，且是产后抑郁的高危因素之一。本文就近年分娩镇痛国内外文献进行综述如下。【关键词】分娩镇痛;无痛分娩;研究进展【中图分类号】R47;;;;;【文献标识码】A;;;;;【文章编号】1672-3783（2019）01-0250-021分娩疼痛的机制第一产程从规律宫缩到宫口开全，分娩疼痛源于宫缩时子宫肌缺血缺氧和宫颈扩张时肌肉过度紧张，神经冲动经交感神经由T10-L1传递至脊髓后角，引起背部、腰骶部和下腹部疼痛，性质不清，属于典型“内脏痛”。第二产程从宫口开全到胎儿娩出，分娩疼痛主要源于胎头对盆底、软产道、会阴的压迫，神经冲动经S2-S4传递至脊髓，引起阴道、直肠和会阴部如刀割样尖锐剧痛，属于较典型“躯体痛”。第三产程为胎盘娩出，分娩疼痛源于宫颈扩张及子宫收缩，神经传导为T10-S4脊神经。T10-S4为分娩镇痛神经阻滞范围。2分娩镇痛的方法美国妇产科医师学会（ACOG）曾指出，产妇的需要就是分娩镇痛的适应证。分娩镇痛可分为非药物镇痛和药物镇痛。2.1非药物性镇痛主要有：①中医针灸：三阴交、合谷等穴位。②Doula陪产：效果不确切。③拉玛泽呼吸减痛法国内外应用广泛。④体位管理及自由体位：产程中枕后位、枕横位，通过体位管理，指导产妇采取与胎儿脊柱对侧的侧卧位，促使胎方位转为枕前位，提高自然分娩率。国内外产妇产程中多数情况下处于平卧状态。国内于胎头拨露时，指导产妇配合宫缩，腹压屏气，取膀胱截石位或双侧髋膝关节屈曲并外展，双脚蹬在支架上的体位分娩。国外产妇进入产房施行分娩镇痛后于产床上采用自由体位，频繁改变体位，且忌过早用力，待胎先露至S=+2～+3后指导产妇用力，降低继发性子宫收缩乏力的发生率。⑤水针分娩镇痛：对母婴无不良影响。⑥瑜伽及分娩球：Meta分析[2]显示分娩球锻炼可降低疼痛评分。此外还有经皮电子神经刺激（TENS）、耳针分娩镇痛、催眠芳香疗法等。ACOG和新生儿医师协会指出，禁止水中分娩，因其无法胎心监护，易导致产妇感染，导致新生儿溺死率升高。龙源期刊网药物性镇痛主要包括：椎管内阻滞镇痛[硬膜外阻滞镇痛、蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞镇痛（又称腰-硬联合阻滞镇痛）、连续蛛网膜下腔阻滞镇痛]，连接产妇硬膜外自控镇痛泵;静脉镇痛;吸入麻醉镇痛;经肌肉注射药物镇痛;局部神经阻滞。2010年发表在《英国麻醉学》（BJA）论文“Labouranalgesiaandobstetricoutcomes”表示椎管内镇痛技术堪称分娩镇痛的金标准。分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛（包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛）[3]，首选小剂量麻醉性镇痛药和低浓度局麻药联合。2.2.1连续硬膜外镇痛硬膜外阻滞镇痛（CEA）1970s由瑞典引入。中国麻醉分会分娩镇痛专家共识（2016版）[3]指出硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合，并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时，可直接用于剖宫产麻醉。CEA将导管置入硬膜外腔，使用镇痛药由局部麻醉药（罗哌卡因或布比卡因，效果和不良反应相似）与阿片类药物（芬太尼或舒芬太尼）组成。罗哌卡因为一种长效的酰胺类局麻药，很少透过胎盘屏障，对子宫胎盘血流量无明显影响。使用低浓度罗哌卡因，可出现感觉与运动阻滞分离，从而可实现可行走的硬膜外分娩镇痛（AEA）。阿片类药物主要作用是镇静，可能导致产妇恶心、呼吸抑制、胎心变异减少、新生儿呼吸抑制等。镇痛维持阶段建议使用产妇硬膜外自控镇痛（PCEA）泵，根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或药物浓度。目前全球应用最广泛的分娩镇痛给药模式是PCEA[4]，更趋个体化。需注意产妇离床行走有无力、摔倒的可能，应有助产士和家属陪伴。2.2.2腰-硬联合镇痛腰硬联合麻醉（CSEA）最早由日内瓦在第17届（1998年）欧洲区域麻醉协会提出，是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合，通常使用阿片类药物（芬太尼或舒芬太尼）与局部麻醉药（罗哌卡因或布比卡因）连用。镇痛平面固定，较少引起运动阻滞，起效迅速，镇痛完善。根据ACOG对2017年相关指南的解读[5]采用CSEA的产妇出现皮肤瘙痒及胎心过缓的机率更高，其他并发症还包括低血压、局麻药毒性反应、过敏反应、麻醉后头痛、神经损伤、产时发热等。麻醉平面过高可导致严重呼吸抑制。但产妇的分娩方式、剖宫产率、满意度、新生儿结局与硬膜外麻醉相比无差别[5]。2.3.3连续蛛网膜下腔阻滞镇痛（CSA）与前两种方式相比，CSA优势为用药量小、作用效果确切、血流动力学影响小等。2.2.4静脉镇痛瑞芬太尼（REM）是一種超短效阿片类药，纯μ受体激动剂，起效快，消除和分布迅速，适用于静脉镇痛。REM分娩镇痛效果不如椎管内分娩镇痛，且为C类药物，仅用于产妇龙源期刊网存在椎管内镇痛禁忌症[如凝血功能障碍（PLT100*10^9/L）[6]、脊柱畸形、皮肤感染等]或被患者拒绝时[7]。单纯PCA模式比持续输注镇痛效果更好，不良反应更少[8，9]。Bonner等[10]和Marr等[11]分别报道了REM分娩镇痛期间呼吸暂停1例、心搏骤停1例。文献[12]强调行REM静脉输注分娩镇痛，对产妇持续监测、充足氧供、积极准备新生儿复苏应该是强制性的。2.2.5吸入麻醉主要的吸入性分娩镇痛药是氧化亚氮[笑气（entonox）]，作用快，但效果较差，产妇过多的嗜睡状态不能配合产程进展，因易引起反流误吸、环境污染等问题限制其临床应用。2.2.6經肌肉途径盐酸哌替啶是一种中枢性镇痛药，加强宫缩强度和频率，缓解不协调宫缩。但对产妇和胎儿均有一定的呼吸抑制作用。地西泮具有镇静、催眠作用，还可选择性地使宫颈平滑肌细胞内钙的收缩反应显著抑制，使宫颈软化。间苯三酚属于非阿托品非罂粟碱类，能直接作用于泌尿生殖道平滑肌，只对痉挛的平滑肌起解痉作用。其能扩张宫颈口，减轻产痛，缩短活跃期时间。用法：宫口开大2-3cm时给予间苯三酚80mg静脉注射，活跃期宫口开大8-10cm时，再次静脉注射间苯三酚80mg[13]。肌注阿片镇痛药物对产妇疼痛缓解非常有限，常伴恶心、呕吐、困倦等不良反应。2.2.7局部神经阻滞局部神经阻滞，主要包括宫颈旁阻滞和阴部神经阻滞，国内较少应用[6]。3分娩镇痛开始及终止时机3.1分娩开始时机研究中国麻醉分会分娩镇痛专家共识（2016版）推荐产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施镇痛[3]。许多医疗机构仍沿袭传统观点，将椎管内分娩镇痛的时机选择在产妇宫口开大3cm开始，认为过早实施镇痛会使潜伏期延长、停滞或增加剖宫产率等。与晚开始镇痛相比，早开始镇痛对产程和催产素应用影响的差异不大[14]，也不增加剖宫产率和器械产率[15]。2006年美国妇产科学会废除了对产程早期椎管内分娩镇痛的限制。2007年美国产科麻醉临床指南[16]和中国产科麻醉专家共识均肯定了潜伏期分娩镇痛。3.2分娩镇痛停止时机：龙源期刊网文献[17]指出国内一般待宫口开全即停泵，有的医疗机构甚至怕影响第二产程，宫口开到7-8cm时就停泵了，而国外几乎都是全产程镇痛。产科医生及助产士在第二产程停止分娩镇痛药物输注非常普遍，大概14%-84%[18]。停泵造成产妇紧张、痛苦，再次加药，起效慢（骶尾部镇痛需要）。并不缩短第二产程时间，并未减少产钳、胎头吸引术或者剖宫产术，不能进一步改善其他产科结局，失去第二产程保驾护航作用。如果屏气用力的感觉被抑制，宫口开全后，延迟用力，暂停休息。助产士手指在阴道口处向下加压，直肠受压产生便意。手放在产妇宫底或看胎儿电子监护仪宫缩曲线指导用力。4椎管内阻滞对产程及分娩结局的影响荟萃分析结果显示与晚镇痛相比，早开始硬膜外镇痛不增加剖宫产率和器械助产风险，也不延长产程[15]。一项研究[19，20]发现硬膜外镇痛与延缓产程有关。既往研究[21]提示，硬膜外分娩镇痛会轻微地延长第二产程，增加器械助产率。另有文章[17]称国内文献几乎均认为椎管内分娩镇痛不会增加器械助产率，国外的镇痛使器械助产率升高是较普遍现象。5椎管内阻滞与产妇发热的关系研究发现硬膜外分娩镇痛与产妇产程中发热（T﹥38℃）相关，初产妇更常见。发热发生率在各个研究中报道的差异较大（1.6%-46.3%），平均发生率约为20%。发热原因：选择偏差、产程长短、热控失调（过度通气少，汗腺“瘫痪”，麻醉药物的炎性作用）等。原因复杂，易误诊为绒毛膜羊膜炎。物理或药物控温是有必要的，减少胎心变化，保护胎儿大脑，抗生素治疗没有必要。椎管内阻滞镇痛导致产妇发热的机制尚不明确，可能与产妇免疫状态（IL-6、IL-8等）相关。6分娩镇痛后15-30分钟的胎心过缓：a.查感觉平面排除高位或全脊柱麻醉;b.排除低血压;c.左侧卧位;d.加快静脉输;e.给;f.静注麻黄素5-10mg;g.暂停催产素;h.考虑硝酸甘油100µg静注或0.8mg舌下，或特布他林;（β2肾上腺素受体激动剂）皮下注射，;以减缓宫缩。7母乳喂养：2005年后，G.M.Woerlee[22]在美国《麻醉问答》通过计算药物在母乳和母血中的浓度比率得出结论：哺乳期妇女经过任何麻醉，在已经清醒状态下可以进行母乳喂养;婴儿通过母乳摄入的药品剂量低到可以忽略不计，而婴儿通过肠道吸收进入血液循环的药量就更加可以忽略不计了。2009年，Devroe等[23]在美国《麻醉学评论》发表的一篇回顾性报告，进一步排除了硬膜外麻醉与母乳喂养成功率降低之间的联系。8结语与展望龙源期刊网政策的支持和院长的重视是开展分娩镇痛的关键因素。无痛分娩中国行-现代产房包含产房的硬件、软件、人员配备及自我完善的一整套体系以母婴为中心，循证医学为准绳，预见-预防-预警-应急”现代医学模式。由产科、麻醉科、新生儿科、重症监护科、精神病科、输血科、助产士、护士等组成的多学科团队合作，共建和实施相关团队临床细则。ACOG等主张超前分娩镇痛。对很多高危因素（瘢痕子宫的阴道试产;子痫前期;双胎/多胎;病理性肥胖;心、肝、肾功能不全等）的产妇，在没有出现产痛时超前置管，为母婴安全保驾护航。“5分钟即刻剖宫产”（“黄金5分钟剖宫产”），是现代产房的必要应急机制，具备一周7天、一天24小时的全天候快速反应能力，全面实现围产期母婴安全和高质量医疗，全方位地提高孕产妇的心身健康和人文关怀，包括对高发的围产期抑郁症及自杀人群的筛查，及早发现及时干预治疗。无痛分娩中国行，中国在路上。参考文献[1];;BrownA，JohnstonR.Maternalexperienceofmusculoskeletalpainduringpregnancyandbirthoutcomes：significanceoflowerbackandpelvicpain.;Midwifery.;2013;29（12）：1346–1351.[2];;MakvandiS，LatifnejadRoudsariR，SadeghiR，etal.Effectsofbirthballonlaborpainrelief：Asystematicreviewandmata-analysis[J].J;ObstetGynaecolRes，2015，41（11）：1679-1686.[3];;中华医学会麻醉学分会产科学组.分娩镇痛专家共识（2016版）[J].临床麻醉学杂志，2016，32（08）：816-818.[4];;徐铭军，姚尚龙.中国分娩镇痛现状与对策[J].国际麻醉学与复苏杂志，2018，（4）：289-293，337.DOI：10.3760/cma.j.issn.16