护理体检操作流程

护理体检一、体检前准备1．工作人员准备——衣冠整齐，整洁大方，态度热情、和蔼、语言温柔。擦治疗车、洗手（可不戴口罩）2．用物准备——（10样）治疗车、治疗盘、体温表、听诊器、血压计、压舌板、叩诊锤、手电筒、棉签、弯盘。检查：手电筒亮否、体温表、血压计。3．环境准备——关门窗，电扇(不直吹)，请家属、陪客离开病室。4．病人准备——核对：床号、姓名。解释：目的，注意事项(是否剧烈运动、是否吃热饮食)，嘱排尿。体位：平卧位(护士在病人右侧)二、体检过程1．生命体征——T、P、R、BP1）体温表核对，询问是否活动或喝热饮。2）测P3）测R，看腹部（观察频率、节律、深浅度）。汇报：病人T、P次/分，节律规则。R次/分，无酸中毒大呼吸，无潮式呼吸，无间停呼吸。BP收缩压Kpa/舒张压Kpa.2．意识状态——清晰与否，观察有无意识障碍。1）谈话—回答—口述—汇报意识清晰，无嗜睡，无意识模糊，无昏睡，无昏迷。2）意识障碍分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（深、浅昏迷）。3．面容表情——面容是否正常，表与角膜反射情是否自然。汇报：面容正常，表情自然。面容有：急性病面容、慢性病面容、二尖瓣面容、满月脸、甲亢面容、肢端肥大综合症、病危面容等。4．瞳孔与角膜反射——瞳孔形状，两侧对称（等大、等圆、对侧对称）。程序：左—右，上—下，对侧—近侧（正常大小3~4mm，对光反射、角膜反射检查），瞳孔检查—左手指—看瞳孔大小（双侧对称，等大等圆，直径）—对光反射。角膜反射—由内向外，用棉签。汇报：患者瞳孔两侧等大等圆，对称，直径3~4mm对光反射正常，（角膜反射存在）。5．口腔检查——正确拿压舌板，上—下—左—右。口腔、口唇颜色正常，口腔内无出血点，无溃疡，无霉菌感染。张口—啊—压舌板2/3处—舌向上观察—左、右。汇报：口唇颜色正常，口腔内无出血点，无溃疡，无霉菌感染。6．营养与体位—营养状况判断（是否良好、中等、不良）体位观察（自动、被动、强迫体位）观察头发汇报：营养状况良好，体位自动体位。7．皮肤黏膜——观察：颜色、皮疹、出血点、蜘蛛痣、弹性、温湿度、水肿、对称—近侧，上—下，內—外。1）颜色（苍白、发红、潮红、紫绀、黄染、色素沉着）——正常：红润2）皮疹（皮疹加压褪色）3）出血点（皮下出血）直径2mm，加压不退色直径3~5mm，紫癜直径5mm，瘀斑，再大为血肿——无4）蜘蛛痣（头面部、手上肢、双乳头线以上部位）5）皮肤弹性6）温度、湿度7）水肿——下肢有无凹陷性水肿（胫前、内踝关节上按压）看面部—耳后—胸前—上肢內—上肢外—手指—下肢內—下肢外—压胫前—内踝上—趾汇报：皮肤颜色正常，红润，无皮疹，无出血点，无杵状指，无蜘蛛痣，皮肤弹性良好，温湿度适宜，下肢无凹陷性水肿（检查胸、腹部时也应检查上述内容）8．肺部检查：1）视诊（胸部正常与否，是否桶状胸、扁平胸）手动作汇报：胸部两侧对称，无桶状胸，无扁平胸。2）听诊：方法（前8侧后6左右对比）听——呼——吸（坐位）呼吸音正常与否，有无粗糙与干湿罗音前：肺尖——锁骨中线两乳头上方两乳头下方，第五肋间肋前线或腋中线后：肩胛尖区肩胛下角肺底（肩胛下角三横指）查脊椎—拇指、食指汇报：病人呼吸音清晰，无粗糙，无干湿罗音。8．心脏检查——听诊：各瓣膜听诊区、二尖瓣听心率及心律1）二尖瓣听诊区：胸骨左缘、锁骨中线内侧第五肋间隙2）主A瓣第一听诊区：胸骨右缘第二肋间隙3）主A瓣第二听诊区：胸骨左缘第三、四肋间隙4）肺A瓣听诊区：胸骨左缘第二肋间隙5）三尖瓣听诊区：胸骨体下端近剑突，稍偏左或右胸骨角：胸骨柄与胸骨体的交界处为第二肋骨听二尖瓣听诊区：心律、心率1分钟汇报：心律次/分，节律规则，无病理性杂音10．腹部检查——体位：平卧位，两腿屈起，腹部肌肉放松。注意胸部保暖对侧——近侧，上——下，左——脾区——肝区——右，腹股沟二遍右——左，一遍（第二遍做反跳痛）腹部触诊（紧张度、压痛、反跳痛）汇报：腹壁柔软、无压痛、反跳痛。11．四肢、步态检查四肢活动度（2~3次）手腿动作步态正常与否（步入病房时）汇报：四肢活动度正常，无脊椎畸形，无杵状指，步入病房时步态正常。12．神经系统检查——生理反射：膝腱反射病理反射：巴彬斯基反射——用棉签膝反射：下肢完全放松，左手托起（在腘窝处托起下肢）叩诊锤击膑骨下缘外侧。（—）正常反应为各趾向内屈曲（+）拇指背身，其余四肢呈扇形展开汇报：膝腱反射正常，巴彬斯基征阳性，（+）要回报（亢进或消失）体检后护理：1．安置病人2．解释结果谢谢合作3．整理用物4．洗手记录