系统性红斑狼疮a-ppt课件

系统性红斑性狼疮空军总医院伦立德Rheuma--flowing古希腊，“体液论”Gutta(滴）--gollt13-18世纪，恶性体液滴入衰弱关节WillianHeberden1802年，各种酸痛和疼痛的通称DavidDundas1808年，急性风湿热的心力衰竭AJLandre--Beavais1800年，提出痛风的亚型-RABCBrodie1819年，RA是滑膜炎和关节软骨破坏Cazenave1851年，盘状红斑狼疮Strempell-Marie1898年，AS是RA的中轴型Garrod1907年，OA不同于RAHargraves1948年，LE细胞Schlosstein1973年，HLA-B27与AS风湿病-已达数百种ILAR：InternationalLeagueAgainstRheumatism1927年PANLAR:PanAmericanLeagueAgainstRheumatism1944年EULAR:EuropeanLeagueAgainstRheumatism1947年APLAR:AsiaPacificLeagueAgainstRheumatism1963年AFLAR:AfricanLeagueAgainstRheumatism1989年研究骨骼、关节及其周围软组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）为主要表现的学科风湿病易感基因疾病HLA基因频率（％）患者对照相对危险度强直性脊柱炎B2790890瑞特综合征B2770840肠病性关节炎B2750810系统性红斑狼疮DR245203.5DR350253类风湿关节炎DR4/DR1703061.弥漫性结缔组织病2.与脊柱炎相关的关节炎3.骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）4.感染所致风湿综合征5.伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病6.肿瘤7.神经血管疾病8.骨及软骨疾病9.关节外疾病10.其它有关节表现的疾病分类中国患病率患病人数（万）RA-0.34%400AS-0.26%300SLE-0.07%65SS-0.33%-0.77%800OA-10.6%16-30岁14.8%31-40岁300029.1%41-50岁95.9%60岁风湿病的共同特点1.反复发作2.临床症状:发热、皮疹、关节炎、浆膜炎、淋巴结肿大等3.多系统损害：心、肺、肾、消化、神经、血液、骨骼肌肉4.血清学检查：多种自身抗体现状•患者多•误诊误治多•专科医生少•发展快易误诊的风湿病•系统性红斑狼疮血小板减少血细胞减少溶贫蛋白尿抽搐，癫痫，昏迷黄疸，腹痛，腹泻皮疹，指（趾）血管炎肺间质变发热、乏力（关节痛）－血液，急诊－肾内－神内，急诊－消化，传染－皮肤－呼吸？易误诊的风湿病干燥综合征腹泻吸收不良－消化肝功异常－传染皮肤淤点，淤斑－血液白细胞/血小板减少－血液反复肺感染，肺间质变－呼吸腮腺（颌下腺）肿大－口腔、肿瘤口干－口腔/内分泌眼干－眼科肾小管酸中毒－肾科、内分泌皮肌炎/多肌炎，血管炎，AOSD等内科概述•多系统损害•自身免疫性疾病•抗核抗体系统性红斑狼疮(SLE)发生率：0.7%(中国)；0.2%(US)；非洲美国人较白人高3倍女:男＝10:1年龄：15-45岁(70%femaleSLE)遗传因素：HLA-A1,B8,DR3-C4Anullgenes–Fc受体多态性–第1号染色体SLE母亲的后代7%(1:15)环境因素：同卵双生子患病率30%紫外线:使DNA胸腺嘧啶二聚体药物：普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、苯妥因钠、硫氧嘧啶和他巴唑等感染:病毒、细菌雌激素？循环免疫复合物的形成补体的活化外来抗原自身抗原淋巴细胞免疫耐受性下降或消失中枢或外周免疫异常凋亡失调凋亡细胞及其成分清除下降易感基因免疫调节因子环境因素SLE:免疫异常多系统损害病理改变•炎症反应•血管异常•肾脏改变LBTSLE的特征性病理改变：洋葱皮样改变(脾中央动脉)免疫复合物沉着2003年国际肾脏病学会(ISN/RPS)狼疮肾炎病理分型保持了1974年标准的简洁性；在III型、IV型间引入定量、定性指标，使定义标准化；强调结合临床选择治疗方案；判断预后；统一实验研究对象的分类。•I型：轻微系膜性狼疮肾炎(MinimalmesangialLN)–正常肾小球(LM)–系膜区IC沉积(IF)•II型：系膜增殖性狼疮肾炎(MesangialproliferativeLN)–弥漫性系膜细胞增殖、基质增宽(LM)，IC沉积(IF)–少量孤立性表皮细胞、内皮细胞下IC沉积(IF+EM)•III型：局灶性狼疮肾炎(Focallupusnephritis)50%肾小球受累(局灶/节段/球性病变)，内皮下局灶性IC沉积根据急性、慢性可进一步分成以下亚型III型(A)：局灶增殖性GNIII型(A/C)：局灶增殖合并硬化性GNIII型(C)：局灶硬化性GN，肾小球疤痕形成•IV型：弥漫性狼疮肾炎(Diffuselupusnephritis)≥50%肾小球受累(局灶、阶段或球性病变)。有典型的内皮下局灶性IC沉积、白金耳，很少有增殖；根据急性/慢性、节段性/球性进一步分以下亚型：–IV-S(A)：弥漫性节段增殖性LN–IV-G(A)：弥漫性球性增殖性LN–IV-S(A/C)：弥漫性节段增殖性并硬化性LN–IV-G(A/C)：弥漫性球性增殖性并硬化性LN–IV-S(C)：弥漫性节段性硬化性LN–IV-G(C)：弥漫性球性硬化性LN•V型：膜性狼疮肾炎(MembranousLupusNephritis)–弥漫型肾小球病变；–节段性/球性；–表皮下IC沉积；–基底膜增厚；–伴或不伴系膜增生；–可有硬化；–可伴III、IV型存在，为活动性病变。•VI型：硬化型(AdvancedscleroticLupusNephritis)–90％以上的肾小球球性硬化–伴小管萎缩核间质纤维化苏木素小体膜型LN狼疮肾炎病理狼疮肾炎活动的病理指标•活动性指数(0~24分)–细胞增生，尤其是内皮细胞–多形核白细胞浸润–核碎裂/纤维素样坏死#–细胞性新月体#–透明性栓塞–小管间质炎症•慢性指数(0~12分)–肾小球病变•肾小球硬化•纤维性新月体–肾小管间质病变•小管萎缩•间质纤维化*每项按0、1、2、3（无、轻、中、重）记分“#”记分乘以2，活动性12是进展为肾功能衰竭的危险因素。轻度或中度增加代表治疗后疾病可逆转。慢性指数4多数患者进入末期尿毒症。1－IIIII3－III4－IV-G/A5－IV-S(A)6IV-G-(A/C)IV-G-(A/C)临床表现•全身：发热、体重下降、乏力•皮肤：皮疹、盘状红斑、蝶型红斑、光过敏、脱发、雷诺氏现象•浆膜炎•肌肉骨骼•肾70％•心血管30％，心包炎、心肌炎•肺：胸腔积液、侵润影、肺动脉高压•神经系统•肺SLE•精神病，发病率12-71%（国外），国内6-43%。精神病样反应幻觉、妄想、被控制感，精神分裂症•器质性脑病－意识、定向力、记忆力障碍，计算不能。•情感障碍－燥狂、抑郁、癔症、强迫症、焦虑症、神经衰弱•癫痫•脑血管病•颅内压增高•颅神经麻痹•周围神经病－肌萎缩、无力•脊髓炎•头痛－各种、容易漏诊•消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、腹水、肝功能异常、消化道出血、急腹症•血液系统：贫血、血小板降低、淋巴结肿•APS：动脉静脉血栓形成、习惯性流产•SS：30％合并ss•眼化验检查一般自身抗体：ANA抗dsDNA抗ENA抗体ANA•ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱•ANA新概念：抗核酸（Nucleicacid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称•某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富ANA检测的意义•有助于疾病的诊断、观察疾病活动度和治疗反应•抗Sm是SLE标记抗体、特异性99％，敏感性25％•抗ScL-70是SD的标记抗体，•抗Jo-1是PM/DM的标记抗体•SSA、SSB:SLE+SS、SCLE•RNP：SLE雷诺现象•抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验•补体：C3、C4•狼疮带试验•肾脏病理活检ANA由来中性粒细胞DNP(DNA-Histone)+抗DNP+补体均质体LE细胞LE细胞：并非SLE特有，PM、SD、RA、SS等结缔组织病，药物过敏，慢活肝等亦可阳性。抗DNP取代LE细胞的检测+荧光显微镜下ANA的染色型别•均质型：与抗组蛋白和抗DNA有关•斑点型：与抗ENA有关•周边型：与抗dsDNA有关•核仁型：4-6sRNA•着丝点型：在SD及CREST中出现•ANA是诊断弥漫性结缔组织病的重要依据。各种抗原在其分子量、结构、功能上有所不同。抗原同DNA的转录、拼接、复制、翻译等作用有关。研究ANA有利于对结缔组织病发病机理的了解•ANA滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、肿瘤也可阳性诊断•SLE的诊断标准•1颊部红斑•2盘状红斑•3光过敏•4口腔溃疡•5关节炎•6槳膜炎•7肾脏病变•8神经系统:抽搐、精神异常•9血液系统•10免疫系统：LEcell、anti-dsDNA、anti-SM•11抗核抗体SLEDAI评分表抽搐8精神症状8器质性脑病症状8视力下降8颅神经受累8狼疮头痛8脑血管意外8关节炎4肌炎4管型尿4血尿4蛋白尿4脓尿4新出皮疹2脱发2粘膜溃疡2胸膜炎2心包炎2低补体血症2抗DNA抗体升高2发热1血小板减少1白细胞减少110分或10分以上则为病情活动治疗•了解病情的严重程度，关节炎、口腔溃疡、皮疹、胸膜炎属于轻的临床表现；弥漫性肾炎、累及中枢神经系统、溶血性贫血、血小板减少性紫癜是疾病的严重的表现。•个体化•随访长期缓解者可以停药•抗体与治疗Anti-RNP、Anti-Sm、Anti-SSA、Anti－SSB，是诊断的标志，并非疗效的标志•Anti-dsDNA警惕活动治疗原则•激素重症病人可予强的松1mg/d/kg，有时可用到100mg/d，必要时激素冲击疗法，即将500~1000mg甲基强的松龙加入100~200ml生理盐水中，于一小时内静脉滴注，连续三日为一疗程。•非甾体类消炎药：消炎痛，芬比得，双氯芬酸奈普酮•抗疟药氯喹每日服500mg,羟基氯喹每天服600mg～800mg治疗原则•免疫抑制剂雷公藤多甙剂量为10～20mg，每日二次硫唑嘌呤2mg/kg环磷酰胺为1-2mg/kg，每日二次，也可将环磷酰胺500～1000mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每1～3个月一次。环孢霉素A•静脉注射免疫球蛋白每日300～400mg/kg×5以后每月一次维持治疗•血浆处理置换、吸附、冷却过滤•全身淋巴结放射治疗狼疮脑病•MP单冲击疗法：1gVD×3天，强的松40-100mg/天•环磷酰胺单冲击：500-1000mg/天VD，两周一次，最大量为150mg/kg•双冲击疗法：MP冲击治疗3天后，CTX冲击2天以后常规激素治疗