胰岛素剂量设定与调整

胰岛素泵剂量设定与调整湘雅医院内分泌科张冬梅2011年11月内容初始剂量的设定–每日胰岛素总量计算–剂量分配基础率餐前大剂量剂量的调整–补充大剂量–基础率调整–餐前大剂量调整初始剂量设定生理性胰岛素的分泌：每天胰岛素总量：48U基础胰岛素：1U/hr×24=24U餐时胰岛素：24U生理状态下24hr胰岛素敏感性：0am-3am:胰岛素敏感性最好3am-8am:胰岛素敏感性减弱多种因素影响胰岛素泵治疗中胰岛素的初始剂量：糖尿病类型、血糖水平和分布、内源性胰岛素分泌水平、体重、胰岛素敏感性、饮食结构等未接受过胰岛素治疗的患者初始剂量计算主要根据糖尿病类型、体重，并结合血糖水平计算。1型糖尿病：1天胰岛素总量（U）=体重（kg）×（0.4-0.5）U/Kg2型糖尿病：1天胰岛素总量（U）=体重（kg）×（0.5-0.8）U/Kg已接受过胰岛素治疗的患者初始剂量计算用泵前血糖控制状况胰岛素初始剂量推荐血糖控制良好，无低血糖用泵前胰岛素总量×（75%~85%）经常发生低血糖用泵前胰岛素总量×（70%）高血糖、极少或无低血糖用泵前胰岛素总量×（100%）剂量分配-基础量基础量：40%~60%（一般50%）–一般可设为50%–有些患者需调整：消瘦、易发生低血糖者：基础量偏低妊娠期：从低剂量开始血糖控制差、经常加餐、吃零食、活动较少或明显胰岛素抵抗者：增加基础量剂量分配-基础输注率2型糖尿病，可从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。临床一般分2至5段。如：2个时段设定：6am-8pm：基础量2/38pm-6am：基础量1/33个时段设定：10pm-3am；3am-8am；8am-10pm。1型糖尿病：需分更多时段。基础率1.0：00@0.6u/hr.基础率回顾缓慢持续的输注持续输注从设置一个基础率开始调整/增加基础率目的:模仿一个正常功能的胰腺,维持血糖稳定0.60.50.60.70.70.60.70.70.70.50.50.52.3：00@0.7u/hr.3.8：00@0.5u/hr.影响基础输注率设定的因素开始胰岛素泵治疗前的治疗方式：药物的洗脱期（口服降糖药、中长效胰岛素等）；活动强度精神与心理状态年龄肝肾功能体重餐前大剂量常规餐前大剂量：一般占总量50%分配：方法A：早餐前大剂量＝一日总量×20％中餐前大剂量＝一日总量×15％晚餐前大剂量＝一日总量×15％方法B：根据碳水化合物计算由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。胰岛素泵用量计算方法用泵前总量用泵总量基础量餐前量每小时基础率早中晚×70%－100％×50%×50%1/2420%15%15%举例：孙先生，患T2DM，身高162，体重70kg，未使用过胰岛素，血糖控制欠佳。胰岛素总量，70×0.7≈50U基础量：25U基础输注率：25/24≈1u/hr（一段法）或6am-8pm：25×2/3÷14≈1.1u/hr8pm-6am：25×1/3÷10≈0.8u/hr餐前大剂量：25U按早9U、中8U、晚8U分配补充大剂量定义：是指在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。适用范围：满足特殊时间段的营养需求，如1型糖尿病生长发育期、妊娠期、手术后等碳水化合物系数ICR计算公式＝每天碳水化合物（克数）／全天胰岛素总量含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克数由每个人的胰岛素敏感性决定一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u，消瘦者为20g/u500/450法则：是目前沿用的碳水化合物系数计算方法碳水化合物系数－500/450法则每日胰岛素总量TDD500法则（速效胰岛素）450法则（常规胰岛素）202523252018301715351413401311501096088AdaptedfromPocketPancreas,Copyrightc1994,DiabetesServices,Inc.运用举例1型糖尿病患儿，王某，7岁，H105cm，Wt38kg，应用胰岛素泵，使用门冬胰岛素。每日基础率：8U/d，餐前早3.5u、中3u、晚3.5U。监测血糖：空腹：5.8mmol/L;早餐后：8.2mmol/L，早餐时间：6am；午餐前：6.4mmol/L;午餐后7.6mmol/L午餐时间11：30晚餐前：4.1mmol/L,晚餐后6.0mmol/L,晚餐时间7pm患儿晚餐前及餐后2hr有饥饿感，准备在6pm加餐50g饼干（CHO36g），9pm加餐苹果100g（CHO20g）补充大剂量计算？患者血糖达标，每日胰岛素总量：18U碳水化合物系数：500/18=28g/U补充大剂量：6pm加餐饼干：36/28=1.28U10pm加餐苹果：20/28=0.7敏感系数（x)=定义：注射1单位胰岛素2－5小时BG降低的数值为x（mmol/L)胰岛素敏感系数ISF1500每日总量×18注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动SkylerJSet，DiabetesCare1982胰岛素敏感系数－1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800法则（速效胰岛素）1500法则（常规胰岛素）2090mg/dl75mg/dl2572mg/dl60mg/dl3060mg/dl50mg/dl3551mg/dl43mg/dl4045mg/dl38mg/dl5036mg/dl30mg/dl6030mg/dl25mg/dl7524mg/dl20mg/dl10018mg/dl15mg/dlAdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.1500/1800法则是常用的计算公式，并不一定适合所有患者；对于肥胖的、胰岛素抵抗的患者，适合1500或1600法则，而对于体形消瘦、胰岛素较敏感的患者，适合1800、2000甚至2200法则；有些患者还需个体化调整胰岛素校正大剂量计算补充量=BG=实际血糖Y=理想血糖胰岛素敏感系数X=1500/每日胰岛素用量BG—YX校正剂量的使用餐前测得高血糖，可将该补充剂量100%加入餐前量餐后测得高血糖，可80%给予（防止低血糖）睡前测得高血糖，可50%~80%给予（防止低血糖）校正大剂量进餐&高血糖大剂量1.进餐&零食1:102.如何纠正高血糖早餐60gms6.0units午餐48gms4.8units血糖监测250mg/dl250-100=+5u30血糖监测70mg/dl70-100=-1.3u30BG-100=#UnitsSF(胰岛素敏感系数)1:306.0u(meal)+5.0u(highBG)11.0u4.8u(meal)-1.3u(highBG)3.5u(1单位胰岛素/10gms碳水化合物)胰岛素泵的精细调节3个决定因素•基础率•碳水化合物比率•胰岛素敏感系数调整基础量的原则基础率的调整应在血糖波动之前2—3小时（短效胰岛素）或1小时（超短效胰岛素）每次调整基础率应增加或减少0.1u/小时（尤其对1型病人）比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨1点开始下降，这时应该在10点和11点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低0.1U逐步达到目标。60％患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量增加，特别是5am—7am以下情况需要调整基础量体重的显著变化:增加或下降5-10%以上活动量的显著变化低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30%妊娠:3am基础率减少；黎明时增加2—3倍（与3am基础率比较）生病或感染期间：通常需要增加基础率月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率合并其他用药：如强的松，需增加基础率基础率:0:00@0.6u/h调整夜间基础率稳定而良好的基础率BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs---------------MealBolus---------------Corr.Bolus---------------23:001203:001177:0090保持非进餐状态的血糖稳定(夜间&两餐间)正确设定夜间基础率:稳定而良好的基础率血糖上升，应增加基础率1stDayBedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusDate:2ndDayBedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs基础率:0:00@0.6u/h23:001203:001257:00188BasalRate:1.0:00@0.6u/h2.3:00@0.7u/hr3.7:00@0.6u/hr23:001203:001257:0082---基础率一次增加0.1单位良好而稳定的基础率夜间基础率调节不好黎明现象在血糖开始升高或降低的2－3个小时前就开始调整基础率1.消除夜间发生低血糖的危险患者可以整晚安然而睡提高患者的依从性2.患者新的一天从良好的血糖开始先进行夜间基础率的调整确认/调整夜间基础率DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:00BG12290Carbs---MealBolus---Corr.Bolus---DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTimeBGCarbsMealBolusCorr.Bolus基础率:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr60gmsICR:1:154.0u餐后血糖控制在目标范围内，ICR是正确的9:25136Note:餐后BG应比餐前略高，但不超过餐前血糖50mg/dl确认/调整碳水化合物系数餐前与餐后2hr的血糖对比餐后血糖目标降低ICRDate1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:15BG12290Carbs---60gmsMealBolus---4.0uCorr.Bolus------Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTimeBGCarbsMealBolusCorr.Bolus202I:C1:153:001227:0060gms5.0u9:15要确定是否正确计算碳水化合物系数尝试I:C1:12确认/调整碳水化合物系数99125178125比较餐前和餐后2hr血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr餐后血糖目标增加ICRDate1stDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:15BG1229066Carbs---60gmsMealBolus---4.0uCorr.Bolus------Date2ndDayNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusICR:1:153:001227:009960gms3.3u9:15130确认/调整碳水化合物系数比较餐前和餐后2hr血糖BasalRate:0:00@0.5u/hr3:00@0.7u/hr7:00@0.6u/hr90ICR:1:181251.确定ICR，需要比较:•餐前血糖与餐后2小时血糖•在开始调整阶段，应保持进食低脂肪餐/碳水化合物含量较为固定的食物2.ICR估算正确的表现:•血糖在餐后2小时没有显著的升高或降低：不超过50–70mg/dl*请牢记，早，中，晚餐的ICR可能会有所不同确认/调整碳水化合物系数餐前量的应用时间餐前30分钟测血糖血糖达标给予bolus后30分钟进餐血糖过低给予bolus后立即进餐，并首先吃食物