如何合理应用胺碘酮

如何合理应用胺碘酮吉林大学第三临床学院心内科何敏药代动力学特点⑴口服吸收不完全，个体差异大，生物利用度22%~86％。⑵具有高度脂溶性，分布容积大，可达60升/kg，不给负荷量，达到稳态血浓度需265天。⑶主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄（＜1％）。⑷清除半衰期长，清除头50％约3~10天，其余的50％约13~142天。⑸静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度下降较快，为起效快，必需给负荷量。胺碘酮的作用特点胺碘酮是以III类作用为主的心脏离子多通道阻滞剂—钾通道阻滞(III类药物)—钠通道阻滞(轻度)—钙通道阻滞(轻度)—非竞争抑制肾上腺受体胺碘酮的作用特点少有Ｉ类抗心律失常药物的促心律失常作用就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室速。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散胺碘酮的临床应用一、在心房颤动中的应用⑴转复房颤胺碘酮可转复新近发生的房颤，房颤持续时间超过48h者益处更明显但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于多菲利特、氟卡胺或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物（IIa类推荐，证据水平A）胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，并减少电击次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律一、在心房颤动的应用⑵房颤转复后维持窦律目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物在维持窦律方面胺碘酮优于其他抗心律失常药物，国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.5~71.8%胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持用胺碘酮期间，如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持一、在心房颤动中的应用⑶控制房颤心室率Ⅰ类推荐：急性期首选静脉β阻滞剂、钙拮抗剂有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为Ⅱb）一、在心房颤动中的应用⑷预激综合症伴房颤胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时的长期治疗⑸慢性心衰伴房颤胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律失常作用较其它药物小慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例一、在心房颤动中的应用胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用—胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一者低—用药后心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而明显降低，但需要进行监测—已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂一、在心房颤动中的应用低剂量胺碘酮加用ARB、ACEI比单用低剂量胺碘酮在预防孤立性AF复发上有效得多①单用胺碘酮1年内AF复发率41％②Losartan加胺碘酮1年内AF复发率19％(p=0.006)③perindopril加胺碘酮1年内AF复发率24％(p=0.04)二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用⑴胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律胺碘酮的主要功效是预防室性心律失常复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用⑵在心脏骤停中的应用:在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因但现在还没有改善出院存活率的证据在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用⑶在“电风暴”中的应用:“电风暴”指持续室速或室颤24小时内发作≥2次，通常需要电转复治疗，小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效，尤其心肌梗死后患者的“电风暴”，胺碘酮合用β受体阻滞剂是最有效的方法。三、胺碘酮在快速室性心律失常的应用⑷作为ICD的辅助治疗植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融Ⅰ类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用胺碘酮加β受体阻滞剂较索他洛尔或β受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效三、在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用急性冠脉综合征时，由于缺血性心电不稳定出现室早、室速、室颤或加速性室性自搏心律，胺碘酮是基本选择心衰时由于电活动不稳定而发生房颤、室速或室颤时，胺碘酮是首选强调加强观察，避免副作用——心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和尖端扭转型室速的发生四、在心脏围手术期的应用荟萃分析显示，围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤或房扑、室性快速性心律失常、卒中的发生，并减少住院天数大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常的发生由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受β受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的为减少胺碘酮的不良反应的发生，若无长期使用的指征，在术后6~12周应停用胺碘酮胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用剂量和方法要因人而异⑴胺碘酮静脉用法推荐150mg/10min静注，1mg/min静滴6h，以后0.5mg/min静滴。心律失常复发或不终止者，追加150mg/次，24h内追加不超过6~8次⑵胺碘酮口服用法中国指南推荐0.2tid1周、0.2Bid1周、0.2qd维持，适合于多数中国病人胺碘酮使用方法与剂量的建议⒈室颤或无脉室速的抢救2~3次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300mg（或5mg/kg），以5%葡萄糖稀释后快速静脉注射，然后再次除颤如仍无效可于10~15分钟后重复追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤胺碘酮使用方法与剂量的建议⒉持续性室速静脉用药胺碘酮150mg以5%葡萄糖稀释，推注10分钟，10~15分钟后仍未见效可重复追加150mg，转复后考虑静脉持续用药。胺碘酮使用方法与剂量的建议⒊房颤的转复与预防复发胺碘酮用于房颤转复的口服剂量，住院患者1.2~1.8g/d分次口服直到总量10g。院外患者600~800mg/d分次口服直到总量10g。静脉用量，5~7mg/kg静注30~60min，然后以1.2~1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g。预防复发：200mg/d胺碘酮的禁忌症1.显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器①窦性心动过缓(平均心率50次/分)②病态窦房结综合征③严重的窦房或房室阻滞2.甲状腺功能障碍3.肝硬化或其他肝脏疾病4.严重的肺部疾患,尤其有弥漫性肺纤维化5.已知碘过敏6.服用过胺碘酮并有严重不良反应胺碘酮的不良反应⑴肺毒性1-17%①最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率1%②表现咳嗽、气短、发热、肺间质纤维浸润，肺弥散功能↓③停药，有的病例可考虑用糖皮质激素④原因不清，可能为过敏反应和大面积的磷脂沉着⑤可怕的是不认识，早期认识，及时停药，多数病例可逆，预后良好⑥老年人、慢性肺部疾患，维持量大(≧400mg/d)是诱发因素胺碘酮的不良反应⑵甲状腺毒性①最常见，长期服药者10％，甲减比甲亢多2~4倍，治疗第1年甲减6％、甲亢0.9％②胺碘酮治疗正常甲功反应：抑制外周T4转成T3，因此T4、rT3、TSH轻度升高，T3轻度下降③甲减反应6%，TSH明显上升，T3显著下降。甲减反应：不能停用胺碘酮者，应用甲状腺素替代④甲亢反应＜3%，T3升高，见于胺碘酮治疗3~5年，出现就应停药，丙基硫氧嘧啶可应用，但症状不易控制，个别需甲状腺切除胺碘酮的不良反应⑶胃肠道30%恶心、食欲下降、便秘、减量可缓解症状⑷肝毒性15-30%①转氨酶（AST）升高，年发生率0.6％②很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能③AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的心律失常④并发肝硬化极少见，但致死性胺碘酮的不良反应⑸皮肤毒性①光敏感25～75%，避光后可缓解，应避免日晒②皮肤呈兰色改变＜10%，尤其面部、眼周围⑹神经毒性发生率3~30％①表现：共济失调、感觉异常、震颤，末梢神经炎②剂量降低时减轻⑺眼睛角膜沉着＜5%，视神经炎≤1%～2%，视神经炎可致失明，发生时需停药。胺碘酮的不良反应⑻心脏不良反应①致心律失常＜1%可引发尖端扭转型室速，胺碘酮服用过程中发生尖端扭转型室速，要检查诱因，此时应消除诱因，可考虑停药②心衰者都能接受胺碘酮治疗，仅有个别报告静注抑制左室收缩功能（2%）③心动过缓＜5%减量或停药，偶尔需要安装永久起搏器治疗④胺碘酮可引起除颤阈值升高服用胺碘酮前常规检查指标①肝功能检查②甲状腺功能③X线胸片、肺功能④ECG服药第一年每3个月检查一次，第二年后每半年检查一次胺碘酮与药物相互作用地高辛增加药物浓度，加重对窦房结和房室结的抑制，以及对消化系统和神经系统的毒性作用华法林增加药物浓度和效应维拉帕米心动过缓、房室传导阻滞β受体阻滞剂心动过缓、房室传导阻滞苯妥英钠药物浓度增加，效应增强麻醉药物低血压和心动过缓环孢菌素药物浓度增加，效应增强小结⑴胺碘酮是目前应用最广的AAD，几乎适用于所有快速性心律失常⑵很多指南中Ⅰ类推荐或首选欧洲占AAD处方的34.5%，北美占AAD处方的32.8%，拉美占AAD处方的73.8%⑶胺碘酮的特点：基本无负性肌力作用，可用于HF，虽有QT延长，但复极离散缩小，基本不诱发尖端扭转型室速，不影响室内传导，可用于宽QRS者，受体阻滞剂，ACEI、ARB可加强胺碘酮的疗效⑷心外副作用较多，应定期随访谢谢！