动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家共识

粥样硬化性肾动脉狭窄诊治的中国专家建议解读2011,7,北京定义动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（AtheroscleroticRenalArterialStenosis，ARAS）由于动脉粥样硬化引起的肾动脉管腔狭窄，目前普遍认为当局限性管腔狭窄程度50%时才是有临床意义的肾动脉狭窄。（30%~70%？）中华老年医学杂志,2010,29(4):265ARAS可进展至严重的肾动脉狭窄乃至肾动脉闭塞，是缺血性肾病、顽固性心绞痛和心力衰竭的主要病因之一是近年来老年患者终末期肾病（Endstagerenaldisease,ESRD）病因中增长最快的病变所致的ESRD患者预后较差是心血管疾病全因死亡的独立预测因子预后与狭窄的严重程度和肾功能恶化的程度明显相关中华老年医学杂志,2010,29(4):265RAS引起ESRD的年增长率最高051015总增长率DM增长率RAS增长率Percent5.4%8.3%12.3%百分比（％）FaticaRA.AmJKidneyDis,2001注：数据来自USRDS对1991-1997年间446,457名ESRD患者的调查ARAS的流行病学目前尚无确切的ARAS流行病学资料65岁无症状人群中:7.0%确诊的冠心病患者中：12.7%27.9%冠脉造影“顺路”检查发现：28%外周血管疾病造影检出：50%脑血管疾病患者：30%在下肢血管血栓栓塞性疾病患者：40%应加强在动脉粥样硬化周围血管病尤其是伴颈动脉狭窄的人群中对ARAS的筛查肾动脉狭窄的病因动脉粥样硬化(Atherosclerosis)肌纤维发育不良(Fibromusculardysplasia)多发性大动脉炎(Takayasuarteritis,10％)少见为肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾动脉损伤、腹部肿瘤压迫,等。我国肾动脉狭窄病因的变化0%20%40%60%80%100%otherARAS90年前90年后中华心血管病杂志,1999,27:343-345中华心血管病杂志,2005,33:224-227中华内科杂志,2005,11(44):811-81328.9%71.1%诊断线索55岁以后开始出现高血压，且无高血压家族史者；发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者，或以往得以控制良好的高血压突然加重并持续恶化者；经ACEI或ARB治疗后，发生肾功能恶化（特别是血肌酐升高幅度大于30%）者；出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm者；出现无法解释的突然加重和（或）难治性肺水肿者；伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或周围动脉粥样硬化性疾病者。？出现无法解释的轻度蛋白尿及肾功能损害？出现无法解释的肾衰竭、心力衰竭或顽固性心绞痛诊断方法多普勒超声(证据:I-B)CTA(肾功能正常,证据:I-B)MRA(证据:I-B)血管造影术（临床高度怀疑,非侵入性检查不能确诊的情况下,证据:I-B)Circulation,2006,113:e463-e654ACEI肾脏闪烁成像术(证据:III-C)选择性的肾血管肾素检测(证据:III-B)血浆肾素活性(证据:III-B)开博通实验(服药后测肾素活性,证据:III-B)推荐不推荐彩色多普勒超声在中国人群中诊断ARAS的敏感性和特异性均较好，是广泛应用的ARAS筛查方法（诊断）通过测量肾内动脉的阻力指数，能够预测血管重建术的临床效果对副肾动脉和侧枝循环的显示较差，检查费时诊断准确性受肾动脉狭窄程度、患者肥胖、肠道气体干扰、呼吸配合以及操作者的经验、仪器品质等主、客观方面的多种因素影响MRA诊断ARAS的敏感性和特异性均较高，使用含钆对比剂可提高敏感性和特异性达97%和93%有助于显示肾动脉分支的狭窄和副肾动脉、侧枝循环的状况费用昂贵，不能应用于已植入心脏起搏器以及金属大支架的患者（支架问题需参照供应商说明书）GFR30ml/min的患者，尤其是透析患者中，含钆对比剂可导致致残性的肾源性系统性纤维化，故一般不推荐使用。如果必须使用，则应采用低剂量(如0.2ml/kg)可能会放大肾动脉狭窄的程度CTA诊断ARAS的敏感性和特异性较高容易判断血管钙化的情况能使金属支架显像，可检测支架处再狭窄的情况不利之处在于患者接受的放射性剂量较高，需要应用较大剂量的碘对比剂不能应用于碘过敏者只提供解剖方面的信息，难以预测血管重建的临床效果肾动脉血管造影诊断ARAS的金标准，可判断血管狭窄的程度，评估血运重建术的可行性含碘对比剂有肾毒性，检查操作有诱发胆固醇结晶栓塞的可能只有在考虑患者需要行介入治疗的情况下，才推荐肾动脉血管造影术作为诊断ARAS的检查方法术前应充分考虑患者的肾功能状况、有效血容量状况以及是否伴有糖尿病等合并症的情况，选择合适的对比剂种类和剂量，尽可能减少对比剂的使用剂量对于已有肾功能不全的患者，两次造影(包括CTA增强扫描检查)间隔时间最好大于2周冠脉造影“顺路”检查的指征临床上对于明确诊断冠心病伴有下列特点的患者，在冠脉造影后可考虑行肾动脉造影检查，以便早期发现ARAS①伴有周围血管粥样硬化性疾病及脑血管病并有高血压者②冠状动脉多支血管病变者③冠状动脉单支血管病变合并有严重高血压者④年龄60岁、有顽固性高血压及轻度肾功能不全，临床高度怀疑有ARAS者诊断线索ARAS的筛查依据患者具体情况考虑行MRA或CTA检查首选肾动脉多普勒超声非创伤性检查肾动脉血管造影（腹主动脉造影）同时做好植入支架的准备肾血管疾病的诊断途径控制血压降低心、脑血管终点事件的发生防止肾功能恶化ARAS的治疗解除肾动脉狭窄重建肾血管恢复肾血流量手术和介入治疗药物治疗主要目标是保护肾功能，其次是控制血压，最终目标是降低心血管事件的病死率药物治疗主要目的是控制血压、稳定斑块、防止肾功能恶化、降低心、脑血管终点事件的发生药物治疗对血管狭窄或闭塞无明显疗效Circulation.2007;115:271-276ARAS的药物治疗危险因素治疗药物治疗目标高血压ACEI/ARBBP140/90mmHg（注意血钾和肌酐）BP130/80mmHg(伴糖尿病或蛋白尿）钙离子拮抗剂β受体阻滞剂血脂他汀类LDL100mg/dl糖尿病HgbA1C7mg/dl抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷CKD除以上各因素外，控制贫血和甲旁亢血管紧张素转换酶抑制剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据:I-A）血管紧张素受体拮抗剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据:I-B）钙离子拮抗剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据:I-A）β受体阻滞剂治疗RAS相关的高血压有效（证据:I-A）Circulation,2006,113:e463-e654控制血压NephrolDialTransplant.2005;20:1604–1609(n=62)(n=133)ACEI对肾动脉狭窄患者死亡率的影响Hypertension.2007;50:998-1003ACEI/ARB对肾动脉狭窄患者死亡率的影响控制血压的注意事项老年患者的血压控制达标，应特别注意要保证重要脏器的血液灌注以及患者的耐受程度。对估算肾小球滤过率(eGFR)60ml/(min·1.73m2)及伴有高钾血症的患者应慎用ACEI/ARB。用药过程中，严密监测患者血清钾和血清肌酐水平的变化，有条件时，可行分侧GFR测定，并在用药3个月后复查。对双侧ARAS、孤立肾ARAS或伴有失代偿性的充血性心力衰竭的患者，使用ACEI或ARB类药物有可能会导致急性肾损伤，此时采用长效二氢吡啶类钙拮抗剂更为安全、有效。降低心脑血管终点事件的发生他汀类药物纠正脂质代谢紊乱，稳定斑块严格控制血糖阿司匹林、氯吡格雷等药物抗血小板聚集治疗劝诫患者控烟或戒烟等治疗心、脑血管并发症是ARAS患者死亡的主要原因，即使在进行成功的肾动脉血管成形术后，患者仍需继续应用ACEI/ARB、他汀以及抗血小板聚集等综合治疗防止肾功能恶化诊治过程中尽量避免损伤肾功能不使用肾毒性药物避免发生对比剂肾病及时纠正有效血容量不足和血压水平过低等积极纠正心功能衰竭介入治疗解除肾动脉狭窄，恢复肾血流量主要目标是改善高血压，保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应，如心力衰竭、肺水肿及心绞痛等次要目的是减少降压药的使用，保障患者安全使用ACEI类药物等技术进展快，数量迅速增加，已基本取代了开放式的外科手术仅部分患者的血压改善，完全恢复正常者少见临床研究对其有效性和安全性的质疑改善25%无变化50%恶化25%手术治疗后肾功能的变化介入治疗对肾功能的不良影响作者/出处病例数血肌酐变化情况Dorrosetal.76改善28%不变28%恶化45%AmJCardiol,1995Ledermanetal.3631.49±0.79to1.60±0.97(mg/dl)AmHeartJ,2001Leertouweretal.118104±9.4to166±23.1(mol/l)KidneyInt,2002造影剂肾病？胆固醇结晶栓塞？治疗无效？适应证当血管直径狭窄≥70%，跨狭窄收缩压差20mmHg时有血运重建指证除有血流动力学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有以下一项以上的临床情况–高血压III级–突发/进行性的肾功能恶化，无法用其它原因解释–短期内患侧肾脏出现萎缩–使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化–伴不稳定心绞痛–反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配不建议介入治疗的情况以下情况一般较难以从血管介入治疗中获益•患侧肾脏长径7.0cm和/或肾内段动脉阻力指数0.8•已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史•预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗•病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗•支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者介入治疗主要并发症及防治操作相关的肾脏严重并发症①肾动脉栓塞②肾动脉破裂③肾动脉穿孔④肾动脉夹层。对比剂肾病、胆固醇结晶栓塞严格适应证，严格准入制度用药及术后监护抗血小板治疗及抗凝治疗目前尚无循证医学资料术前1周：阿司匹林100mgQd氯吡格雷75mgQd术中可经动脉使用普通肝素50mg~75mg术后联合用药维持1~3个月后可长用阿司匹林术后密切观测血压变化,调整降压药物术后第1、2、3天复查血、尿常规及肾功能，密切监测尿量及肾功能变化术后第1、2、3周随访复查尿常规及肾功能，以后每月随访并复查1次尿常规及肾功能术后血管再狭窄肾动脉介入治疗后血管再狭窄的判定标准1)术后血压显著下降，但逐步回升，DBP上升大于15mmHg,或至术前水平。2)肾动脉彩色多普勒或CTA检查提示狭窄大于50%。3)肾动脉造影证实介入部位管腔直径狭窄程度大于50%以上除1)外，后2条均为确诊标准。外科手术治疗适应证肾动脉狭窄病变严重但肾动脉解剖学特征不适合行血管介入治疗者；介入治疗失败或产生严重并发症者；肾动脉狭窄伴发的腹主动脉病变需行开放手术治疗者。手术方式的选择主动脉-肾动脉旁路重建术肾动脉再植术非解剖位动脉重建手术自体肾移植术肾动脉内膜剥脱术肾切除手术总结ARAS的治疗尚存争议，许多医师寄希望于正在进行的临床试验，如CORAL、RADAR和NITER等的研究结果。实际上，任何单一的方式均不可能完全胜任ARAS的治疗ARAS的治疗应以药物治疗为基础，介入治疗必须严格掌握适应证，外科开放手术治疗在某些情况下仍不可缺少ARAS患者的治疗应秉承积极慎重、反复权衡利弊以及个体化的原则，根据患者的年龄、伴随疾病、肾功能状况、患肾长径、血压水平、对降压药的反应及对血管重建的利弊等因素进行综合考虑及治疗，才能达到最好的治疗效果谢谢！