心室同步化治疗和起搏器护理-科内

心脏再同步化治疗和起搏器护理南京市第一医院CCU王荣芳背景CRT概述CRT治疗机制最新CRT治疗指南起搏器护理心衰定义任何原因的初始心肌损伤:•心肌梗死•心肌病•血流动力学负荷过重•炎症等心室充盈和射血能力受损心室泵血功能低下心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力…NYHA心功能分级年存活率(%)每年住院次数1007550250IIIIIIIV110存活率住院率.1心功能越差，住院次数越多存活率越低55万500万每年新发病例心衰患病总数美国200万2250万全球心衰是全球性的心血管挑战中国成人患病率为:0.9%估计中国心衰总人数约为：585万–男性0.7%;女性1.0%–北方：1.4%;南方：0.5%–城市人口:1.1%;农村人口:0.8%中国心衰流行病学状况中华心血管病杂志200331（1)：3-6减少症状减少住院治疗提高生活质量减慢疾病进程降低死亡率，提高生存率慢性心衰的治疗目标心衰治疗--面临挑战药物生活方式基因干细胞器械治疗心衰治疗•利尿剂•ACEI•ß-受体阻滞剂•洋地黄制剂•其他•心室辅助设备•心脏移植•CRT•限钠•限水•营养和饮食•休息和适度运动利尿剂/ACEI好比减轻货车上的货物ß受体阻滞剂限制毛驴速度,从而节约能量限制速度最小地高辛就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑CRT有大量的循证医学支持改善血液动力学、运动能力改善生活质量、降低住院率降低死亡和住院联合终点极大方便优化药物治疗显著降低心脏移植降低因心衰进展导致的死亡率降低所有原因的死亡率心脏再同步治疗日益受到重视背景CRT概述CRT治疗机制最新CRT治疗指南起搏器护理CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏治疗(BiventricularPacing)心力衰竭什么是CRT治疗？双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极双心室起搏电极放置位置以房室同步，双心室起搏为目的的治疗方案使心室间、心室内和房室获得同步是最佳药物治疗的补充什么是CRT治疗？结合射频、起搏、PTCA技艺与经验的一体。CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室背景CRT概述CRT治疗机制最新CRT治疗指南起搏器护理心衰患者心脏失同步:CRT心房-心室失协调LA:LV房室协调心室间失协调:RV:LV电学上的再协调心室内失协调LVS:LVL机械运动再协调正常心脏左右心室同时起搏然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏导致心脏工作效率下降1.改善房室同步2.改善室间同步3.改善室内同步心脏再同步恢复机械和电同步逆转左室重构缓解症状改善生活质量降低死亡延长寿命再同步治疗带来益处的可能机制心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率背景CRT概述CRT治疗机制最新CRT治疗指南起搏器护理20022005200820112012中重度心衰轻度心衰房颤具有传统起搏器适应证人群CRT治疗发展历程随着CAREHF的公布，欧美先后将心衰指南进行修订，2005年将其列为I类适应证2006年我国起搏与电生理协会起草并公布了CRT治疗指南中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议（2009年修订版）最新的2012欧洲心衰指南关于CRT治疗部分适应症：CRT治疗指南解读2012心衰指南CRT建议建议类别证据水平LBBBQRS波形窦律，QRS120ms,LBBBQRS波形，EF35%，预计在良好功能状态下生存大于1年，推荐CRT-P/CRT-D减少心衰住院和死亡风险IA非LBBBQRS波形窦律，QRS150ms,不考虑QRS波形，EF35%，预计在良好功能状态下生存大于1年，应该考虑CRT-P/CRT-D减少心衰住院和死亡风险IA注：LBBB成为一个很重要的指标对窦性心律、尽管用了优化的药物治疗，NYHA心功能III级和不卧床IV级心衰，且射血分数持续降低的患者，推荐用CRT证据是坚实的2012心衰指南CRT建议建议类别证据水平LBBBQRS波形窦律，QRS130ms,LBBBQRS波形，EF30%，预计在良好功能状态下生存大于1年，推荐CRT偏向于CRT-D减少心衰住院和死亡风险IA非LBBBQRS波形窦律，QRS150ms,不考虑QRS波形，EF30%，预计在良好功能状态下生存大于1年，应该考虑CRT偏向于CRT-D减少心衰住院和死亡风险IIaA新：EF30%CRT-D是更好的选择LBBB成为一个很重要的指标NYHAII级，药物优化治疗的心衰患者2012心衰指南CRT建议建议类别证据水平永久AF患者NYHAIII级和非卧床IV级，QRS120ms，EF35%，预计在良好功能状态下生存大于1年，对于以下患者可考虑CRT-P/CRT-D减少心衰恶化•因为自身心室率慢需要起搏•房室结消融导致起搏依赖•休息时心室率60bpm，运动时90bpmIIbIIbIIbCCC有传统起搏适应证而无其他CRT指证患者预计在良好功能状态下生存大于1年：•NYHAIII-IV级，EF35%，不论QRS波的宽度，应该考虑CRT减少心衰恶化风险•NYHAII级，EF35%，不论QRS波的宽度，可考虑CRT减少心衰恶化风险IIaIIbCC注：有关AF和起搏依赖患者CRT的临床依据不够充分NYHAII级-IV级，药物优化治疗的永久AF或有传统起搏适应证的心衰患者背景CRT概述CRT治疗机制最新CRT治疗指南起搏器护理围手术期护理并发症及护理健康教育围手术护理一般护理排便管理严密监测生命体征术毕一般护理心衰护理心理护理伤口护理体位护理生命体征监测生活护理出院前准备术前术中术后术前护理心衰护理心理护理一般护理•了解患者病•完善相关检查如：电解质，地高辛浓度、UCG等•术前一周停用抗血小板聚集药物•备皮•清洁局部皮肤•练习床上排便排尿①充分休息，减少探视，避免交叉感染②准确记录出入量③遵医嘱予药物治疗④观察患者生命体征及神志变化、有无恶性心律失常，关注夜间睡眠情况⑤给予高蛋白、高纤维、低脂肪，保持大便通畅•认真听取主诉•介绍手术及疾病相关知识，以促进患者及家属对CRT的认识程度。术中护理一般护理排便管理生命体征术毕•协助高枕平卧•建立静脉通道•心电监护•吸氧•备好抢救仪器及药品•手术开始前留存心脏及肺部X线影像•手术时间长•利尿剂使用做好小便管理，避免患者因憋尿而加重心脏负担和影响手术操作•手术时间长•术中用造影剂•导管在心腔内操作等因素密切观察患者心率、心律，呼吸频率、节律，血氧饱和度及面色、出汗等情况•保存术中心电图、起搏器电极植入位置等影像资料•与术前对比心影、肺部情况•包扎伤口，压迫止血术后即以0.5--1Kg沙袋压迫切口下方囊袋处6h严密观察伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、波动感、肿胀，局部皮肤的颜色、温度，有无疼痛伤口保持清洁干燥，每24h换药一次遵医嘱静脉使用抗生素，预防感染避免在术侧肢体测量血压。术后护理—伤口护理左室电极脱位发生率为1.7%～13.6平卧位：以免引起电极导线固定破坏，致电极移位卧床时间：术后24h取平卧位或略向左侧卧位休息术侧上肢肩关节制动：指导患者正确活动术侧上肢肘关节、腕关节及对侧上肢，如握拳、屈肘适当活动双下肢，以防深静脉血栓形成，观察患者有无腰背部疼痛，尿滁留等不适。术后护理—体位护理心电监护：术后密切观察心率、心律、心电图波监测起搏器的感知、起搏功能，及时发现有无电极脱落严密观察血压变化，血压过低或脉压过小，注意有无心包填塞；血压过高，易出现皮下血肿影响伤口愈合观察呼吸频率形态,注意有无心功能不全的发生术后行全导心电图，密切观察QRS波形和时限观察患者心功能改善情况，了解左室射血分数数值术后护理—生命体征观察术后即可进食，予高蛋白、高维生素、粗纤维的清淡易消化食物，以促进伤口愈合小量多次饮水1000ml，以利于造影剂迅速排除体指导并协助患者床上大小便，观察患者排便情况保持大便通畅，避免用力大便及咳嗽、打喷嚏，以防发生电极脱出保持病室安静舒适，保持床单元、皮肤清洁，注意保暖术后护理—生活护理填写起搏器登记表患者一般资料：姓名、性别、年龄、住址、联络方式等患者临床资料：基础疾病CRT资料：起搏器及导线厂家、型号、序号，CRT植入时间、植入医院、手术者等阈值测试患者教育术后护理—出院前准备围手术期护理并发症及护理健康教育术中并发症左室起搏导线植入失败CS夹层、穿孔、心包积血心包填塞膈肌刺激左室起博电极导线脱位左室起搏阈值升高急性左心衰竭空气栓塞并发症术后并发症膈肌刺激左室导线脱位阈值升高心衰恶化（无应答30%）感染肺栓塞电风暴CRT并发症是患者病情恶化/疗效不佳的重要原因发生率：1.7%--13.6%原因：起搏器导线植入位置不当、固定不牢、肌小梁平滑手术后过早下床活动、导线柔韧性差等心电图表现：信号间断出现，无脉冲信号及心室激动波，仅有低于起搏频率的自主心律或有脉冲信号但无有效起搏波；左室电极脱位时心室起搏图形呈完全性左束支阻滞图形，说明左室未与右室同步起搏处理：X线和起搏器检查并发症—电极脱落严密观察：伤口有无渗血，皮下有无瘀斑、肿胀，局部皮肤颜色、温度，询问患者有无疼痛，发现异常及时处理预防：术前：停用抗血小板药一周；INR控制在1.5左右围术期用低分子肝素类药物的，术前6小时停用术中：术中避免反复穿刺造成出血和局部血肿有效止血，必要时结扎血管；操作轻柔术后：局部加压包扎，严密观察并发症—伤口出血及囊袋积血发生率：1.6%--3%原因：心房起搏；左心室起搏--左室电极位置如果与膈神经或膈肌靠近，加之起搏电压偏高，可能引发膈肌跳动临床表现：随起搏出现的呃逆或腹肌抽动，有季肋部的跳动，呃逆处理：X线和起搏器程控—调整导线位置或者降低输出电压、优化起搏程序并发症—膈肌刺激严密观察：心率、心律。以室性心律失常较为常见预防及预防技巧：术前小量应用镇静药物，消除患者紧张情绪术前评估心功能，纠正水电解质术中操作轻柔，减少对心室肌的激惹配备抢救药品及器械，及时处理并发症—心律失常围手术期护理并发症及护理健康教育1、年限一般是4至7年2、随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关参数、安装日期、品牌等）3、定期随访，术后一月、三月、六月、一年均要来复查，此后半年复查一次4、随访内容：心功能分级、ECG、UCG、胸片、起搏器参数优化等健康宣教—起搏器相关知识1、穿全棉的衬衣，一个月内尽量不穿套头衫2、出院后术侧肢体避免过度外展上举术后6周避免抬举大于2.5kg的重物3、拆线7天后可以洗澡，保持局部清洁洗澡时不可用力揉擦起搏器植入部位4、避免电磁干扰，不要将开着的手机靠着起搏器植入部位，用对侧耳朵接听电话健康宣教—日常生活指导1、避免感染、劳累、情绪激动、饱餐等诱发心衰的因素，并教会患者家属急救的技能2、自数脉搏，每天2次，发现每分钟心率低于起搏心率5次/分以上或感到胸闷头晕，应立即就诊3、外出时随时携带“起搏器随访卡”4、明确告知患者抗心衰药物治疗的重要性，并注意药物不良反应健康宣教—病情自我管理