2019年骨科临床诊疗指南与技术操作规范.doc

1骨科临床诊疗指南与技术操作规范第一章创伤基本问题及骨折脱位、手外伤第一节创伤与急救……………………………………………………………………4多发骨与关节损伤………………………………………………………………………4创伤性休克………………………………………………………………………………5骨筋膜室综合征…………………………………………………………………………6挤压综合征………………………………………………………………………………7脂肪栓塞综合征…………………………………………………………………………9开放性骨折的处理原则…………………………………………………………………11开放性损伤的处理原则…………………………………………………………………11第二节骨折……………………………………………………………………………12上肢骨折锁骨骨折…………………………………………………………………………………12肱骨外科颈骨折…………………………………………………………………………13肱骨干骨折………………………………………………………………………………14肱骨髁上骨折……………………………………………………………………………15肱骨髁间骨折……………………………………………………………………………16肱骨内、外髁骨折………………………………………………………………………16桡骨小头骨折……………………………………………………………………………16尺骨鹰嘴骨折……………………………………………………………………………17尺桡骨骨干双骨折………………………………………………………………………18尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位……………………………………………………19桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位…………………………………………………19桡骨远端骨折……………………………………………………………………………20桡骨远端骨骺分离………………………………………………………………………21腕部骨折…………………………………………………………………………………22下肢骨折股骨外科颈骨……………………………………………………………………………23股骨粗隆间骨折…………………………………………………………………………242股骨干骨折………………………………………………………………………………24髌骨骨折…………………………………………………………………………………25胫骨平台骨折……………………………………………………………………………27胫腓骨双骨折……………………………………………………………………………28踝部骨折…………………………………………………………………………………28跟骨骨折…………………………………………………………………………………29骨盆及髋臼骨折骨盆骨折…………………………………………………………………………………30髋臼骨折…………………………………………………………………………………31第三节关节脱位………………………………………………………………………32肩锁关节脱位……………………………………………………………………………32肩关节脱位………………………………………………………………………………32肘关节脱位………………………………………………………………………………33腕部关节脱位……………………………………………………………………………33髋关节脱位………………………………………………………………………………34膝关节脱位………………………………………………………………………………35踝、足关节脱位…………………………………………………………………………35第四节手外伤…………………………………………………………………………36开放损伤…………………………………………………………………………………36手部骨折…………………………………………………………………………………37第五节脊髓损伤………………………………………………………………………39第二章关节外科……………………………………………………………………41肩关节周围炎……………………………………………………………………………41肱骨外上髁炎……………………………………………………………………………42腕管综合征………………………………………………………………………………43肘管综合征………………………………………………………………………………43踝管综合征………………………………………………………………………………44跟痛症……………………………………………………………………………………44股骨头坏死………………………………………………………………………………45Baker囊肿………………………………………………………………………………473第三章脊柱外科颈椎病……………………………………………………………………………………47腰椎间盘突出症…………………………………………………………………………49腰椎管狭窄症……………………………………………………………………………50第四章骨科临床技术操作规范石膏绷带固定……………………………………………………………………………51牵引术……………………………………………………………………………………52小夹板固定………………………………………………………………………………53清创术……………………………………………………………………………………53关节穿刺术………………………………………………………………………………544第一章创伤基本问题及骨折脱位、手外伤第一节创伤与急救骨折系指骨的完整性和连续性受到破坏。绝大多数骨折为各种各样暴力所引起；也有一些少见的骨折并无明显外伤史，如病理性或疲劳性骨折。关节失去正常的对合关系称为脱位。骨折、脱位的诊断依靠病史、查体和影像学检查往往并无困难，但对于没有明显移位的成人骨折及儿童、青少年的青枝骨折需注意不可过度依赖影像学检查，以免漏诊；高能量损伤，如交通事故、高处坠落等严重创伤造成的多发性骨折也易出现漏诊，接诊时要注意全面检查。骨折、脱位的治疗方法很多，但均包括复位、固定、功能锻炼三大内容。良好的复位及恰当的固定是早期功能锻炼的基础，而积极、正确的功能锻炼是患者早日恢复正常生活、工作能力的关键。软组织损伤较骨折、脱位更为常见，诊治过程中往往因骨折、脱位的存在而被忽略，但其却能直接影响到骨折、脱位的修复；严重的软组织损伤可因局部血供障碍而继发组织坏死、感染而致骨折延迟连接、骨不连、骨髓炎等不良后果，加重治疗困难。一、多发骨与关节损伤(一)首次检查和抢救在首次检查时应用“ABCDE”法则，包括气道（Airway）、呼吸(Breathing)、循环（Circulation)、伤残（Disability)和暴露（Exposure）。优先考虑的身体功能是主要核心器官的氧气和营养的供应，如果这些功能受损，将很快导致死亡或永久性损伤。需要注意的是呼吸功能受损比血压下降和循环衰竭更快地威胁生命，而气道阻塞比呼吸功能受损更快地引起死亡。另外，发现随时威胁生命的问题，应在首次检查时立即实施抢救措施。气道处理是对所有创伤患者应优先考虑的，呼吸噪声、打鼾、发出咯咯声或尖声及呼吸困难都表明有气流异常和口腔、气管的不通畅。必须检查口腔和咽部，清除所有阻塞物；必须给予吸氧；必须经常重复检查气道的通畅，尤其是对于有面部损伤的患者。快速评估患者的呼吸精神状态改变或呼吸音异常提示氧合或通气功能受损。首次检查最常发现的威胁生命的胸部损伤是张力性气胸、大量血胸、心脏压塞、连伽胸、胸部开放伤和气胸。在建立静脉通路、输液5的同时进行循环的判断。（二）第二次检查在了解和稳定危及患者生命的损伤后，应从头到脚进行彻底的检查。对那些已经在首次检查中发现的问题必须重复检查。最重要的是持续监测、重新判断，在第二次检查和最终治疗的同时进行复苏。尽可能地获取完整的病史。第二次检查时应彻底体格检查，应考虑进行其他诊断试验。高度可疑脊柱损伤的患者，还应拍骨盆、胸椎和腰椎的正位及侧位X线片。CT扫描、泌尿生殖系统造影等，可根据具体情况采用。应避免就医于无法进行重要生命体征监测或不能进行急诊抢救的地方。（三）最终治疗和第三次检查在鉴别和处理威胁生命的损伤后，进行最终治疗，包括可能需要的所有特殊检查。此时可以实施总体治疗计划，同时根据患者的损伤类型考虑优先顺序和专科会诊意见。第三次检查应在第二次检查后尽早进行，重新仔细进行有序的评估和全面检查。其他检查应根据患者的病情稳定情况和继续抢救的需要加以考虑。二、创伤性休克休克分度见表1-1。颈动脉、股动脉和桡动脉水平脉搏存在与否有助于估计收缩压。在以上三点扪及脉搏提示收缩压高于80mmHg;在颈动脉和股动脉可扪及而在桡动脉不能扪及脉搏则提示收缩压约在70mmHg；只能扪及颈动脉搏动提示收缩压在60mmHg。还要注意皮肤颜色、温度和毛细血管充盈时间。毛细血管充盈时间大于2秒为异常。根据多个临床参数来判断是否存在休克（定义为组织/器官灌注不良）及其程度，并对出血（会引起或加重休克）进行相应治疗。出血性休克的抢救包括以最大限度地加快输液。对大多数失血患者可首先给予2-3L温的等渗盐水。继续监测患者的反应如何,I度休克出血表现稳定，不需要立即输血。II度和Ⅲ度休克可能表现为短暂的好转反应，但然后常常又加重，需要进一步输液和（或）输血。持续的出血可能需要手术处理，而反应不良必须大量输液。监测应包括生命体征、中枢神经系统状态、皮肤灌注和尿量等。对于不能维持反应或根本无反应的，应监测动脉血气，并进行序列的灌注，但迅速的手术止血常能收到最佳效果。高龄或疑有心肌功能障碍的患者，应考虑心电图。对短暂反应或无反应者常需重复输血。在严重休克或出血患者（收缩压低于80mmHg或对输液无反应），应先输人新鲜冷冻血浆、血小板和钙，而不是晶体液，同时保持患者和输入液体的温暖。所有这些措施只能看作维持血压的临时或短期方法，只是在手术止血前作为支持生命使用的。不能试图单6独依靠输液来稳定失血休克者的血压。三、骨筋膜室综合征(一)概述骨筋膜室综合征是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成的骨筋膜室内的肌肉和神经因室内压力增高、急性缺血而产生的一系列症状和体征。常见于前臂掌侧和小腿闭合性严重创伤，间隔内组织进行性水肿、出血，或因肢体包扎过紧、严重局部压迫导致相应间隔内压力增高、肌肉、神经急性缺血，如不及时治疗，常造成缺血性坏死、挛缩（如Volkmann挛缩)，带来严重病残。(二)分类1.濒临缺血性肌挛缩指严重缺血早期，经积极处理及时恢复血液供应，可避免发生或只发生少量的肌肉坏死，而不影响患肢的功能或影响很小。2.缺血性肌挛缩时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺血经积极治疗，恢复其血供后，有部分肌肉组织坏死，由纤维组织修复，形成瘢痕挛缩，出现特有的畸形如爪形手、爪形足等。3.严重的完全缺血性组织坏疽。(三)诊断骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为主。只是在持续缺血，发生广泛坏死时，才出现全身症状，如体温升高、脉搏增快、血压下降、血沉加快、尿中出现血红蛋白等。临床表现为：71.患肢持续进行性剧烈疼痛，为早期症状，到晚期疼痛消失。2.神经组织对缺血最敏感，感觉障碍出现早，表现为受压神经支配区感觉麻木、异常。3.手指或足趾呈屈曲状态，肌力减弱，被动牵伸指或趾时可引起剧烈疼痛，为肌缺血的早期症状。4.患肢表面皮肤略红、温度稍高、肿胀、压痛、张力增高，到晚期出现患肢苍白或发绀。5.早期患肢远端脉搏、毛细血管充盈时间可能正常，晚期脉搏消失。(四)治疗1.本症一旦确诊，应立即切开所有内压增高的骨筋膜间隔。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血坏死的唯一有效方法。如张力过高，伤口可不缝合，待消肿后进行二期缝合或植皮闭合伤口。2.处理全身症状，包括抗休克、纠正酸中毒和高钾血症、处理肾衰竭。3.必要时截肢。四、挤压综合征(一)概述挤压综合征通常指四