燃气经营许可证供应站点核发申请表

1燃气经营许可证（供应站点）核发申请表瓶装液化石油气经营企业名称（加盖公章）：供应站点名称：填表日期：年月日广西壮族自治区住房和城乡建设厅制2011年版2企业名称法人代表安全负责人企业地址联系电话传真燃气企业许可证号供应站点名称供应站点地址供应站点级别站点建筑结构类型耐火等级负责人联系电话安全员联系电话站点面积最高储量燃气来源运输设备人员配备情况姓名性别年龄职务学历持证上岗情况燃气管理部门意见年月日