外科补液与肠外营养支持

外科补液与肠外营养支持•外科补液及肠外营养支持是一个外科医生的基础，也是我们任何一个医生的基础病例1男性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦，体重50kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+135mmol/L，K+3.0mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案每日补液量生理需要量额外丧失量已丧失量外科补液每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。补液方案的制定⑴生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl30ml。⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。⑷如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。营养支持近30年一大医学进展你知道吗？•人体饥饿状态首先燃烧糖原，而人体糖原储存总量约500g(其中200g是肝糖原，300g是肌糖原)，24小时饥饿就耗尽，之后就燃烧蛋白及脂肪营养支持方法肠内营养（EN）肠外营养（PN）PN+EN肠外营养的发展历程•历史上营养支持是基于解决外科患者的营养需求而发展起来的，故最初阶段有人称为“外科营养”；随着发展营养支持已不局限于外科，而逐渐成为一门为临床服务并涉及多个学科的警察学科。•1952年法国医师Robere.Aubahial首先用锁骨下静脉插管进行输液，解决高渗糖的肠外营养的途径问题•1967-1968年美国费城医学院外科医师用小狗行肠外营养试验获得成功•国内：1962年北京曾宪九、上海吴肇文开始引用此技术，但从1971年才正规开展PN技术用于临床•1986年至今上海中山医院吴肇光治疗周绮思短肠综合征，目前全球唯一肠外营养存活30年并生育的人（女儿上大学并已结婚）。创吉尼斯纪录不能或不宜进食5-7天消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者PN的适应症(1)大手术的围手术期(2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓(3)短肠综合征：小肠切除70%早期需TPN，TPN→EN(4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤多发创伤PN常用适应证(1)(6)慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食PN常用适应证(2)PN时机•在复苏成功之后，内环境必须稳定•伤后25-48h(不必更早)PN的并发症•1.技术性并发症：气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、出血、空气栓塞、导管扭曲或折断等。以空气栓塞最严重，可导致死亡。•预防：熟悉解剖、正确穿刺。PN的并发症•2.代谢性并发症•（1）补充不足包括电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏等。预防：注意各种营养物质的均衡性补充。•（2）糖代谢异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害（脂肪肝）。预防：注意胰岛素用量及速度。•（3）肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。预防：适当医学教`育网搜集整理补充谷氨酰胺类肠粘膜保护剂和及早改用肠内营养PN的并发症•3.感染性并发症：导管性脓毒症•（1）原因：插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养液在配置过程中受到污染所致。•（2）临床表现：突发寒战、高热，重者可发生感染性休克。•（3）预防：导管置入和营养液配置执行严格的无菌操作，加强导管的护理•肠屏障功能减退：肠道菌群异位人体的三大营养物质•糖（1g糖产热4kcal）•脂肪(1g脂肪产热9kcal)•蛋白(1g蛋白产热4kcal)正常中度增加大量增加能量（kCal/kg）2530-3540？氮量（g/kg）0.150.2-0.30.4？（6.25g蛋白可产生1g氮）每天总能量和氮需要量几类手术后的氮丢失平均氮丢失（g）腹股沟疝修补术18阑尾炎腹腔感染49胃次全切除术54粗隆下截骨术65复杂胆囊切除术114溃疡病穿孔修补术136全胃切除术175减轻术后负氮平衡氮供给量为0.25～0.30g/kg/day热氮比为：100～150kcal：1g氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）100g葡萄糖已有较理想的节氮效应200g稍微进一步减少术后氮排出一般不超过300g/d1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）糖的供给能量密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪乳剂术后脂肪代谢脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪葡萄糖注射液提供基本的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理营养支持效果明显提高!能量的供应要适当“静脉高营养”的提法已不合理术后营养总能量供给一般为30～35kcal/kg/day非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day总能量供给PN中的热量分配非蛋白热卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占NPC30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）热氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：3→5：5（常用6:4）Ca、Mg、P多种维生素水溶性、脂溶性微量元素其它营养物质全营养混合液（TNA）输注是目前医院内或家庭肠外营养治疗的一种非常成功的方法又称“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的发展TNA含有PN所需的大多数营养素可按患者的个体化需要量配制既可经中心静脉又可经外周静脉输注PN时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g病例1的补液方案?总液体量：?5%糖盐水：?10%糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：?其它液体：?生理需要量总液体量2000ml氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml10%KCl30ml余用其它液体:糖+其它额外丧失量胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml胆汁：参照上述，注意补碱引流液：参照上述，注意补胶体物质发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半气管切开：每天1000ml糖水已丧失量有无失水轻度（体重4%）中度（体重6%）重度（体重7%）补什么液体等渗性：补糖盐各半高渗性：暂不补盐水低渗性：按缺钠程度计算当天只补1/2量特殊的已丧失量有无低血钾：要按照补钾原则有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱也是先补1/2量病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案缺水的计算•轻度缺水：除口渴外无其他症状（体重的2-4%，补液1000-1500ml）•中度缺水：有极度口渴，并有乏力、尿少；唇舌干燥。（体重的4-6%补液2500-3000ml）•重度缺水：除以上症状外出现懆狂、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍（体重的6%以上）补钾量计算•轻度缺钾：血清钾3.0~3.5mmol/L，可补充钾100mmol（相当于氯化钾8.0克）•中度缺钾：血清钾2.5~3.0mmol/L，可补充钾300mmol（相当于氯化钾24克）•重度缺钾：血清钾2.0~2.5mmol/L，可补充钾500mmol（相当于氯化钾40克）•静脉补钾有浓度和速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过40mmol(相当于氯化钾3克)，输入钾量应控制在20mmol／h（相当于氯化钾1.5g/h）以下。每日静脉总量一般不超过6g。•补钾量(mmol)=(4.2-实测值)×体重(kg)×0.6+继续丢失量+生理需要量。必要时2～6h复查一次。一般选择氯化钾溶液。待血K+浓度正常后，仍需补充氯化钾溶液数日。•1g钾=13.4mmol•每日补钾量不宜超过100-150mmol即：7.5-11.2g（黄家驷外科学）补钾原则•见尿补钾（40ml/h)•浓度不过高•速度不过快（20mmol/h即1.5g/h）•补钾不过量（一般不超过6g,最多不超过7.5-11.2g）大量补钾2-6h复查1次补钠计算•轻度缺钠130-135mmol(0.5g/kg)•中度缺钠130以下-120mmol(0.5-0.75g/kg)•重度缺钠120mmol以下(0.75-1.25g/kg)•应补钠总量（mmol）=[142-病人血Na+(mmol/L)]×体重(kg)×0.6（女性为0.5）•17mmol钠=1g钠病例1男性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦，体重50kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+135mmol/L，K+3.0mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案病例1的补液方案1.生理量2000ml（其中5%GNS500ml）2.已丧失量:中度等渗性失水50kg×4%×1000×1/2=1000ml（其中5%GNS450ml）3.额外丧失量：700ml+200ml=900ml胃液、引流液共700ml（其中5%GNS460ml）体温升高1℃:2000×10%=200ml（其中5%GNS100ml）总液体量：2000ml+1000ml+900ml=3900ml其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml→1500ml葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml总热卡：50kg×30=1500kcal葡萄糖：1500kcal×60%=900kcal/4=225克其中5%GNS1500ml=75克余150克糖可用25%GS400ml+10%GS500ml=900ml脂肪乳剂：1500kcal×40%=600kcal/9→66克→10%脂肪乳500ml氨基酸：热氮比150:1→10×6.25=62.5克氨基酸→7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:36ml+30ml（生理）=66ml+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它:胰岛素（20～40单位）、多种维生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+700~1000+500≈2300ml病例1的补液方案谢谢大家！