《佛山市职工生育保险就医确认申报表》(即《佛山市职工生育保险选择定点医院申报表》)

佛山市职工生育保险就医确认申报表说明：1、此表一式2份，由参保职工填写，申办人携带此表及所要求的资料到社保经办机构办理就医确认手续。2、异地产前检查仅限长期驻异地工作（超过180天）的参保职工。3、请慎重选择定点医疗机构，一经选定原则上不再予以变更。确实需要变更的，变更前所发生的医疗费用生育保险基金不予支付。单位编号单位名称姓名年龄证件号码电话申请项目（请在以下相应项目打勾）产前检查分娩其他预产期办理时怀孕周数是否异地产前检查产前检查医疗机构是否异地分娩分娩医疗机构享受待遇人员签名：年月日单位盖章：年月日以下由社会保险经办机构填写就医确认凭证编号办证时间经办人复核人