06-特殊人群的胰岛素泵管理策

特殊人群的胰岛素泵管理策略CSII：模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素12am12amMealBolus12pm654321增加基础率，防止黎明现象4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.胰岛素泵治疗的特点及收益减少胰岛素吸收的变异•使用速效或短效胰岛素，变异性小•不易产生胰岛素池，吸收稳定平稳控制血糖，减少血糖波动•根据血糖、运动、进餐结构及时间灵活调整明显减少低血糖发生风险•灵活设置分段基础剂量•夜间和运动时可以调整基础率更少的体重增加•减少胰岛素剂量，避免过大剂量导致体重增加改善糖尿病围手术期血糖控制中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势妊娠儿童围手术期对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势妊娠儿童围手术期糖尿病合并妊娠及妊娠期间发现的高血糖妊娠期间发现的高血糖妊娠期间的糖尿病妊娠糖尿病•FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)•75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)•有糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)•FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)•75gOGTT•1h血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl•2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl)糖尿病诊断之后妊娠糖尿病合并妊娠中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.妊娠期血糖增高对母婴的近期影响1.TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-20022.LandonMBetal.NEnglJMed.2009;361:1339-483.CrowtherCAetal.NEnglJMed.2005;352:2477-86随着血糖的升高，增加胎儿不良结局——HAPO研究，NEJM2008高血糖带来37%的不良结局——LandonMBetal，NEJM2009高血糖带来4%的严重不良结局——CrowtherCAetal，NEJM2005FPG1小时血糖2小时血糖出生体重90百分位发生率（%）302520151050血糖分组1234567发生率（%）543210新生儿低血糖血糖分组1234567剖宫产发生率（%）35302520151050血糖分组1234567发生率（%）35302520151050脐带血C肽90百分位血糖分组1234567GDM对胎儿的长期影响——增加糖尿病的发生单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍——ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab2009GDM后代超重的风险增加2倍8岁时体重较正常水平增加30%——DabeleaD.DiabetesCare20071.ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-62.ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab.2009;94(7):2464-703.DabeleaD.DiabetesCare.2007;30Suppl2:S169-74GDM患者的长期不良预后随访时间（年）T2DM累积发病率（%）•28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人80706050403020100030252015105妊娠前妊娠期间餐前3.9-6.5mmol/L空腹、餐前或睡前3.3–5.3mmol/L餐后8.5mmol/L餐后1h≤7.8mmol/L或餐后2h≤6.7mmol/L避免低血糖情况下尽量使HbA1c6.5%，使用胰岛素者HbA1c7.0%HbA1c6.0%妊娠期间的血糖控制目标更为严格中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.妊娠糖尿病的代谢特点•容易发生低血糖–负担胎儿代谢所需能量，母体的糖不断被胎儿移用–肾血流量、肾小球滤过率增加，肾小管重吸收率降低，肾排糖增加–妊娠剧吐，进食减少–拮抗胰岛素激素增加，控糖需要的外源性胰岛素增加，容易胰岛素过量•容易发生酮症酸中毒–对胰岛素需求增加，原有胰岛素用量不足–疼痛、情绪激动、感染等易诱发–低血糖导致脂肪分解增多•分娩期血糖波动大，胰岛素剂量不易掌握•产褥期胰岛素用量急剧减少或消失母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版.胰岛素泵治疗GDM的优点母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版1•剂量调整方便，适合孕期的情况多变•持续输入小剂量胰岛素有助于抑制酮体的产生•基础量可分时段设置更好的配合孕期糖代谢的特点•餐前量机动灵活，与孕妇饮食次数多、不定时相适应2341型糖尿病妊娠期胰岛素泵治疗剂量设定方案中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.1型糖尿病患者妊娠期胰岛素总量设定（基础和餐时剂量各50%）孕期U/kg孕前0.6孕早期（1~3个月）0.7孕中期（4~6个月）0.8孕晚期（7~9个月）0.9足月妊娠（38孕周）1.0注：孕中期后，须选择其他安全部位置泵，如臀部上方、上臂外侧等•每日总量：0.6-0.8U/Kg•随妊娠周数增加，胰岛素用量增加•孕后期（约20周后）增加1/2甚至达3-4倍•基础量占总量40-50%–凌晨（0-5时或0-6时）时段剂量较小，占基础量10-15%–白天占基础量60-70%–17-24时占基础量20-25%•餐前量占总量50-60%，均分三餐前，或按40%-30%-30%分配GDM胰岛素泵治疗剂量设定母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势妊娠儿童围手术期儿童糖尿病控制不佳可出现血糖波动、持续的高血糖和严重的低血糖陈兰英,等.医学理论与实践.2013;26(5):599-600.参比血糖胰岛素饮食标志2011年11月21日2011年11月20日2011年11月19日2011年11月22日1例儿童糖尿病患者动态血糖图谱•频繁的低血糖：低血糖时间比达12%•高血糖占据的时间多：血糖＞11.1mmol/L的时间比达45%•血糖波动大：波动系数为5.2，平均血糖波动幅度为11.9mmol/L，与其频繁的低血糖和高血糖相关高血糖将导致儿童患者过早出现各种并发症50%半数患儿在病程12年左右出现各种并发症和合并症1糖尿病儿童血糖控制不佳成年后视网膜病变发生风险增加21.吴薇,罗小平.中华儿科杂志.2011;49(11):872-874.2.SamuelssonU,etal.PediatrDiabetes.2013Sep30.[Epubaheadofprint].出现并发症和合并症未出现并发症和合并症n=1543，1型糖尿病儿童≤6.7%6.8%-8.5%≥8.6%1.4(1.1–1.9)2.0(1.2–3.1)＜0.01＜0.01HbA1c水平视网膜病变相对危险(95%CI)P值1231高血糖和低血糖均损害T1DM患儿的认知功能3.03.0-3.83.9-9.910-16.616.7-22.122.155.060.065.070.075.080.0血糖水平(mmol/L)时间(秒)22.522.021.521.020.520.019.519.018.5血糖水平(mmol/L)Gonder-FrederickLA,etal.DiabetesCare.2009;32:1001–6.时间(秒)•61例6-11岁1型糖尿病儿童，进行2项简单的认知功能测试(心算和选择反应)，随后检测血糖水平，利用计算机记录完成每项测试的时间和正确答案的数目，评估血糖对儿童认知能力的影响心算时间反应时间3.03.0-3.83.9-9.910-16.616.7-22.122.1儿童/青春期正常理想一般HbA1c(%)6.17.57.5~9.0血糖(mmol/L)空腹或餐前3.9~5.65~88餐后4.5~7.05~1010~14睡前4.0~5.66.7~1010~11或6.7凌晨3.9~5.64.5~99或4.2儿童T1DM治疗的血糖控制目标中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.选择平稳安全降糖的胰岛素治疗方案降低高血糖减少低血糖胰岛素泵治疗儿童糖尿病，降低HbA1c，减少低血糖7.47.47.87.97.88.277.588.50-6岁6-12岁12-18岁CSIIMDIHbA1c(%)P=0.0011.SzypowskaAetal.PediatrDiabetes.2016Oct;17Suppl23:38-45.2.JohnsonSRetal.Diabetologia.2013Nov;56(11):2392-400.14.77.205101520用泵前用泵后严重低血糖发生率（例/100患者-年）P0.05P=0.001P=0.001•病例对照研究，其中345例儿童患者接受胰岛素泵治疗•研究数据源于SWEET（前瞻性、多中心、标准化糖尿病患者注册研究），共16570例T1DM儿童患者，其中44.4%患者接受胰岛素泵治疗T2DM患者采用胰岛素泵可显著减少胰岛素用量0.730.830.950.720.760.8900.20.40.60.810-6岁6-12岁12-18岁每日胰岛素用量(U/kg/d)P=0.0001P=0.0001•一项前瞻性研究，共纳入16570名T1DM儿童患者，随机分为进行胰岛素泵治疗和每日多次注射治疗胰岛素泵每日多次注射SzypowskaAetal.PediatrDiabetes.2016Oct;17Suppl23:38-45.儿童糖尿病应用胰岛素泵的剂量设定母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势妊娠儿童围手术期•20%的非糖尿病患者围手术期出现高血糖2•禁食(导致机体分解代谢旺盛)、麻醉和手术创伤可造成围手术期血糖急剧升高，大型手术带来的代谢应激可能导致应激性高血糖1•约25%糖尿病患者会接受如清创、截肢、白内障摘除等手术•随糖尿病患病率的增加，需要接受手术治疗的糖尿病患者人数也相应增加11.中华医学会内分泌学会.中华内分泌代谢杂志2013.29(3):189-195.2.MahidSS,etal.AnnSurg.2008;247:380-388.接受手术的住院患者高血糖发生比例高MA-NVR-201507血糖每升高1mmol/L，围手术期患者病死率增加19%3术前未确诊的糖尿病患者，由于未及时有效控糖，其术后死亡率较正常人群高18倍2，术前已确诊糖尿病者其术后死亡率较正常人群高2.7倍2围手术期高血糖危害1,2住院时间延长感染伤口延迟愈合死亡1.李强,等.中国实用内科杂志.2010;30:782-784.2.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-982.3.NoordzijPG,etal.EurJEndocrinol.2007;156;137-142.高血糖直接影响围手术期患者预