特殊人群的胰岛素泵管理策略+-+8.2

特殊人群的胰岛素泵管理策略承德市中心医院内分泌科郝凤杰运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素12am12amMealBolus12pm654321增加基础率，防止黎明现象4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.CSII：模拟生理性胰岛素分泌模式中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.胰岛素泵治疗的特点及收益对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势妊娠儿童围手术期对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势妊娠儿童围手术期妊娠期间发现的高血糖妊娠期显性糖尿病妊娠糖尿病•FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)•75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)•有糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)•FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)•75gOGTT•1h血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl•2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl)糖尿病诊断之后妊娠糖尿病合并妊娠中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.糖尿病合并妊娠及妊娠期间发现的高血糖1.TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEnglJMed.2008;358:1991-20022.LandonMBetal.NEnglJMed.2009;361:1339-483.CrowtherCAetal.NEnglJMed.2005;352:2477-86随着血糖的升高，增加胎儿不良结局——HAPO研究，NEJM2008高血糖带来37%的不良结局——LandonMBetal，NEJM2009高血糖带来4%的严重不良结局——CrowtherCAetal，NEJM2005FPG1小时血糖2小时血糖出生体重90百分位发生率（%）302520151050血糖分组1234567发生率（%）543210新生儿低血糖血糖分组1234567剖宫产发生率（%）35302520151050血糖分组1234567发生率（%）35302520151050脐带血C肽90百分位血糖分组1234567妊娠期血糖增高对母婴的近期影响单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍——ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab2009GDM后代超重的风险增加2倍8岁时体重较正常水平增加30%——DabeleaD.DiabetesCare20071.ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-62.ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab.2009;94(7):2464-703.DabeleaD.DiabetesCare.2007;30Suppl2:S169-74GDM对胎儿的长期影响——增加糖尿病的发生随访时间（年）T2DM累积发病率（%）•28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人80706050403020100030252015105GDM患者的长期不良预后妊娠前妊娠期间餐前3.9-6.5mmol/L空腹、餐前或睡前3.3–5.3mmol/L餐后8.5mmol/L餐后1h≤7.8mmol/L或餐后2h≤6.7mmol/L避免低血糖情况下尽量使HbA1c6.5%，使用胰岛素者HbA1c7.0%HbA1c6.0%中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014;6:447-497.妊娠期间的血糖控制目标更为严格•容易发生低血糖–负担胎儿代谢所需能量，母体的糖不断被胎儿移用–肾血流量、肾小球滤过率增加，肾小管重吸收率降低，肾排糖增加–妊娠剧吐，进食减少–拮抗胰岛素激素增加，控糖需要的外源性胰岛素增加，容易胰岛素过量母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版.妊娠糖尿病的代谢特点•容易发生酮症酸中毒–对胰岛素需求增加，原有胰岛素用量不足–疼痛、情绪激动、感染等易诱发–低血糖导致脂肪分解增多•分娩期血糖波动大，胰岛素剂量不易掌握•产褥期胰岛素用量急剧减少或消失母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版.妊娠糖尿病的代谢特点母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版1•剂量调整方便，适合孕期的情况多变•持续输入小剂量胰岛素有助于抑制酮体的产生•基础量可分时段设置更好的配合孕期糖代谢的特点•餐前量机动灵活，与孕妇饮食次数多、不定时相适应234胰岛素泵治疗GDM的优点中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.1型糖尿病患者妊娠期胰岛素总量设定（基础和餐时剂量各50%）孕期U/kg孕前0.6孕早期（1~3个月）0.7孕中期（4~6个月）0.8孕晚期（7~9个月）0.9足月妊娠（38孕周）1.0注：孕中期后，须选择其他安全部位置泵，如臀部上方、上臂外侧等1型糖尿病妊娠期胰岛素泵治疗剂量设定方案•每日总量：0.6-0.8U/Kg•随妊娠周数增加，胰岛素用量增加•孕后期（约20周后）增加1/2甚至达3-4倍•基础量占总量40-50%–凌晨（0-5时或0-6时）时段剂量较小，占基础量10-15%–白天占基础量60-70%–17-24时占基础量20-25%•餐前量占总量50-60%，均分三餐前，或按40%-30%-30%分配母义明等.胰岛素泵胰岛素泵规范治疗教程.人民军医出版社,2011年第一版GDM胰岛素泵治疗剂量设定对有特殊需要的糖尿病患者，胰岛素泵的应用及优势妊娠儿童围手术期陈兰英,等.医学理论与实践.2013;26(5):599-600.参比血糖胰岛素饮食标志2011年11月21日2011年11月20日2011年11月19日2011年11月22日1例儿童糖尿病患者动态血糖图谱•频繁的低血糖：低血糖时间比达12%•高血糖占据的时间多：血糖＞11.1mmol/L的时间比达45%•血糖波动大：波动系数为5.2，平均血糖波动幅度为11.9mmol/L，与其频繁的低血糖和高血糖相关儿童糖尿病控制不佳可出现血糖波动、持续的高血糖和严重的低血糖50%半数患儿在病程12年左右出现各种并发症和合并症1糖尿病儿童血糖控制不佳成年后视网膜病变发生风险增加21.吴薇,罗小平.中华儿科杂志.2011;49(11):872-874.2.SamuelssonU,etal.PediatrDiabetes.2013Sep30.[Epubaheadofprint].出现并发症和合并症未出现并发症和合并症n=1543，1型糖尿病儿童≤6.7%6.8%-8.5%≥8.6%1.4(1.1–1.9)2.0(1.2–3.1)＜0.01＜0.01HbA1c水平视网膜病变相对危险(95%CI)P值1231高血糖将导致儿童患者过早出现各种并发症3.03.0-3.83.9-9.910-16.616.7-22.122.155.060.065.070.075.080.0血糖水平(mmol/L)时间(秒)22.522.021.521.020.520.019.519.018.5血糖水平(mmol/L)Gonder-FrederickLA,etal.DiabetesCare.2009;32:1001–6.时间(秒)•61例6-11岁1型糖尿病儿童，进行2项简单的认知功能测试(心算和选择反应)，随后检测血糖水平，利用计算机记录完成每项测试的时间和正确答案的数目，评估血糖对儿童认知能力的影响心算时间反应时间3.03.0-3.83.9-9.910-16.616.7-22.122.1高血糖和低血糖均损害T1DM患儿的认知功能儿童/青春期正常理想一般HbA1c(%)6.17.57.5~9.0血糖(mmol/L)空腹或餐前3.9~5.65~88餐后4.5~7.05~1010~14睡前4.0~5.66.7~1010~11或6.7凌晨3.9~5.64.5~99或4.2中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.儿童T1DM治疗的血糖控制目标降低高血糖减少低血糖选择平稳安全降糖的胰岛素治疗方案•1.1推荐：有使用装置的意愿和能力，A1C控制不达标的1型糖尿病患者，应以胰岛素泵替代基础-餐时每日多次注射。•1.2推荐：有使用装置的意愿和能力，A1C控制达标、但曾发生严重低血糖或变异性较大的1型糖尿病患者，应以胰岛素泵替代基础-餐时每日多次注射。•1.3建议：希望提高胰岛素给药的灵活性，改善治疗满意度的1型糖尿病患者，可以使用胰岛素泵治疗。22|Confidential,forInternalUseOnly1⊕⊕⊕〇1⊕⊕〇〇2⊕⊕〇〇1.胰岛素泵-1型糖尿病一项随机、交叉、对照临床研究，纳入79名长期血糖控制不佳的1型糖尿病患者，分别接受CSII或每日多次注射。每组治疗持续16周。两组患者随后交叉更换治疗方式，并继续观察16周。比较两种治疗方式的血糖控制情况，及与治疗相关的生活质量改善情况。23|Confidential,forInternalUseOnlyDeVriesJH,etal.DiabetesCare2002,25(11):2074-2080随机患者79人胰岛素注射组16周CSII组16周CSII组16周胰岛素注射组16周研究设计患者基线特征胰岛素泵组胰岛素注射组长期血糖控制不佳的T1DM患者24|Confidential,forInternalUseOnly胰岛素泵胰岛素注射两组HbA1c改善情况(%)*P=0.002胰岛素注射组胰岛素泵组早餐前餐后90分钟午餐前餐后90分钟晚餐前餐后90分钟睡前睡后5小时早餐前胰岛素泵胰岛素注射两组低血糖事件发生率(%)*P=0.028两组全天血糖波动胰岛素泵治疗显著改善1型糖尿病患者血糖控制25|Confidential,forInternalUseOnlyDeVriesJH,etal.DiabetesCare2002,25(11):2074-2080胰岛素泵胰岛素注射胰岛素泵胰岛素注射一般健康精神健康*P=0.048*P=0.050SF-36问卷评分自基线的变化胰岛素泵治疗显著改善1型糖尿病患者生活质量HbA1c(%)P=0.0011.SzypowskaAetal.PediatrDiabetes.2016Oct;17Suppl23:38-45.2.JohnsonSRetal.Diabetologia.2013Nov;56(11):2392-400.严重低血糖发生率（例/100患者-年）P0.05P=0.001P=0.001•病例对照研究，其中345例儿童患者接受胰岛素泵治疗•研究数据源于SWEET（前瞻性、多中心、标准化糖尿病患者注册研究），共16570例T1DM儿童患者，其中44.4%患者接受胰岛素泵治疗胰岛素泵治疗儿童糖尿病，降低HbA1c，减少低血糖0-6岁6-12岁12-18岁每日胰岛素用量(U/kg/d)P=0.0001P=0.0001•一项前瞻性研究，共纳入16570名T1DM儿童患者，随机分为进行胰岛素泵治疗和每日多次注射治疗胰岛素泵每日多次注射SzypowskaAetal.PediatrDiabetes.2016Oct;17