胰管空肠黏膜袖套式吻合术

泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE李波泸州医学院附属医院肝胆外科胰管空肠黏膜袖套式吻合术—改良黏膜空肠吻合术泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE胰肠吻合口历史1898年，Codivilla对胰头癌行胰头和十二指肠整块切除术，胃幽门部及胰腺断端缝合，胆总管末端结扎，再建以Y型法行胃空肠吻合及胆囊空肠吻合，术后存活了24个月。泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE胰肠吻合口历史1935年，Whipple对壶腹癌一期行胆囊胃吻合，胆总管结扎，切断及胃空肠吻合，30日后二期行胰头大部和十二指肠全切除，被认为是胰头十二指肠切除术的原形。发展史1935年，Whipple对壶腹癌一期行胆囊胃吻合，胆总管结扎，切断及胃空肠吻合，30日后二期行胰头大部和十二指肠全切除，被认为是胰头十二指肠切除术的原形。发展史1935年，Whipple对壶腹癌一期行胆囊胃吻合，胆总管结扎，切断及胃空肠吻合，30日后二期行胰头大部和十二指肠全切除，被认为是胰头十二指肠切除术的原形。发展史1937年，Brunschwig对胰头癌一期行胃空肠吻合，胆囊空肠吻合，二期行胰头十二指肠切除，胆总管结扎切断，胰腺断端缝合闭锁。1935年，Whipple对壶腹癌一期行胆囊胃吻合，胆总管结扎切断及胃空肠吻合，30日后二期行胰头大部和十二指肠全切除，被认为是胰头十二指肠切除术的原形。发展史泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE1946年，Whipple行胰管空肠吻合时，向胰管内插入一短的橡皮管，在空肠上开以5cm小孔并将橡皮管插入空肠内，然后行胰断端实质与空肠间以丝线缝合，即现在称之为Whipple法。胰肠吻合口历史1944年Child将空肠断端上提和胰腺断端吻合，在其下方行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，即现在称之为Child法。泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE1943年，cattell提出胰头十二指肠切除术最重要的问题就是胰肠吻合，术后死亡的主要原因是胰瘘胰肠吻合口历史泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGEWhipple法Cattell法Child法吻合顺序：胰肠-胆肠-胃肠吻合顺序：胃肠-胰肠-胆肠Whipple法Whipple法Child法Whipple法吻合顺序：胃肠-胰肠-胆肠Child法Whipple法Cattell法Child法Whipple法吻合顺序：胆肠-胰肠-胃肠泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGEChild法泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE吻合口常用的处理方式套入式胰肠吻合彭式捆绑式胰肠吻合胰管对粘膜端侧胰肠吻合泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE胰腺空肠端端套入式中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志.2014;34(3):227-230泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE套入式端端胰肠吻合优点缺点主胰管及胰腺残端的胰液全部进入肠管可能出现系膜侧空肠压榨缺血，密集缝合可能导致胰腺断端缺血。胰腺残端暴露在肠腔内，可继发出血和胰管狭窄。操作简单，容易推广胰腺断端与空肠断端口径不匹配时吻合困难适用于胰腺质地软而脆、胰管细的病人缝线切割作用引起细小胰管发生胰漏泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE胰腺空肠端侧吻合中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志.2014;34(3):227-230泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE套入式端侧胰肠吻合优点缺点避免了因胰腺肥大导致的系膜侧空肠受压榨缺血操作技术要求较高避免了胰腺残端出血和胰管因瘢痕而引起的狭窄缝线切割作用引起细小胰管发生胰漏实用各种质地的胰腺组织泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE彭式捆绑胰肠吻合中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志.2014;34(3):227-230泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE彭式捆绑式优点缺点将胰腺残端与空肠进行捆绑，消除了两者之间的腔隙，防止胰漏发生捆绑力度掌握难，过紧可能导致胰腺坏死，过松可能导致胰液外漏没有缝合针眼外露，胰液不可能渗到肠腔外胰腺断端易继发出血，胰管因瘢痕引起狭窄容易缝合，不需要刻意寻找胰管开口PengSY,etal.AnnalsofSurgery,2007;245(5):692-698泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE胰管对粘膜端侧吻合泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE胰管对粘膜端侧吻合Hilal1MA,etal.HPB;2009,11:154-160优点缺点保存吻合通畅缝合效果与胰腺质地及胰管大小有关保留了残留胰腺的外分泌操作较困难吻合张力分布均匀泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE胰肠吻合的核心问题：①“套入”还是“胰管对黏膜”②端对端还是端对侧③胰腺断面的覆盖与保护④如何降低缝合打结后的剪切力⑤如何消除潜在的吻合口间隙泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE术后胰漏是以上手术最常见最严重的的并发症：国际胰瘘研究小组（internationalstudygroupofpancreaticfistula，ISGPF）临床使用的定义：术后3d胰肠吻合口后引流量≥50ml/d;引流液测淀粉酶超过血清值3倍。胰腺十二指肠术吻合口泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE胰腺十二指肠术吻合口胰漏类型胰肠吻合口完全或者部分脱开所致的胰漏是最严重的胰漏胰腺创面胰液渗出的单纯性胰漏其为含有胰液、胆汁肠液的混合漏，量大，周围组织严重腐蚀漏出量少，表现为引流管引出液中胰淀粉酶搞或腹腔内局限性积液胰漏类型胰肠吻合口完全或者部分脱开所致的胰漏是最严重的胰漏胰漏类型其为含有胰液、胆汁肠液的混合漏，量大，周围组织严重腐蚀胰肠吻合口完全或者部分脱开所致的胰漏是最严重的胰漏胰漏类型胰腺创面胰液渗出的单纯性胰漏其为含有胰液、胆汁肠液的混合漏，量大，周围组织严重腐蚀胰肠吻合口完全或者部分脱开所致的胰漏是最严重的胰漏胰漏类型漏出量少，表现为引流管引出液中胰淀粉酶搞或腹腔内局限性积液胰腺创面胰液渗出的单纯性胰漏其为含有胰液、胆汁肠液的混合漏，量大，周围组织严重腐蚀胰肠吻合口完全或者部分脱开所致的胰漏是最严重的胰漏胰漏泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE胰腺十二指肠术吻合口胰肠吻合方式多样性的目的降低胰漏发生率泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE1.胰腺脂肪变2.吻合口血供差3.吻合口间隙漏4.吻合口针孔漏5.吻合口张力过高6.术者吻合口操作熟练程度等胰腺十二指肠术吻合口胰漏的发生原因分析泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE如何减少或者避免胰漏的发生，是决定手术最终成败的关键。泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE袖套泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE谈景旺,等.中国普外基础与临床杂志.1999;6(4):201-203袖套法血管吻合泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGEPoonRTP,etal.AnnSurg2007;246:425-435泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE2013年：袖套式胰管空肠黏膜吻合法泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE吻合口改进后处理方式胰腺断端3-0血管缝合线进行编织缝合泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE支撑管植入主胰管吻合口改进后处理方式泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE5-0血管缝合线缝合主胰管断端吻合口改进后处理方式泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE固定在胰管支撑管吻合口改进后处理方式泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE固定在胰管支撑管吻合口改进后处理方式泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE在对应处电刀切开空肠吻合口改进后处理方式泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE5-0血管缝合线分别在6点和12点位穿过空肠粘膜吻合口改进后处理方式泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE打结后完成空肠粘膜套入在主胰管,暨空肠粘膜胰管袖套法吻合吻合口改进后处理方式泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE3-0血管缝合线缝合胰腺断端前缘与空肠浆肌层吻合吻合口改进后处理方式泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE胰管空肠黏膜袖套式吻合术（已修改）.mp4泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE术后1、3、5d未发现一例胰漏患者术后观察术后观察术后观察引流液淀粉酶术后观察血淀粉酶引流量术后观察术后观察术后1、3、5d术后观察引流量术后1、3、5d术后观察血淀粉酶引流量术后1、3、5d术后观察引流液淀粉酶血淀粉酶引流量术后1、3、5d术后观察未发现一例胰漏患者引流液淀粉酶血淀粉酶引流量术后1、3、5d13例术后观察泸州医学院附属医院肝胆外科THEAFFILIATEDHOSPITALOFLUZHOUMEDICALCOLLEGE02004006008001000术后1d术后3d术后5d血淀粉酶引流物淀粉酶引流量1