外科麻醉(2015最好的教案幻灯)

1外科麻醉外科学1第一节绪论（Introduction）——基本概念——目的要求1、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理变化监测和麻醉后管理。2、掌握麻醉的分类，了解全麻的基本理论和常用全麻药的药理学特性；熟悉全麻的常用方法，掌握全麻期间常见并发症及处理。3、掌握气管插管的适应症。4、掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围，局麻药过敏、毒性反应的常见原因、临床表现、预防和处理；掌握常用的局麻方法。5、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症及禁忌症、常见并发症的预防及处理。6、熟悉癌症疼痛治疗的常用方法、掌握术后镇痛方法。2麻醉（Anesthesia）——运用药物或其他方法使人体局部或全身暂时失去感觉镇痛（Analgesia）——运用药物或其他方法使病人减轻或消除疼痛麻醉学（Anesthesiology）——是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊疗的科学3临床麻醉麻醉学重症监测治疗疼痛诊疗急救医学419世纪中叶以前解决手术疼痛的办法冷冻；转移注意力；放血和休克；棒击；酒精中毒；按压外周神经和血管；中药和针灸；5A.“上臂手术”:分散注意力(1205年)B.酒精麻醉(中世纪)《后汉书华佗传》公元200年华佗（“麻沸散”）1842年3月30日：CrawfordW.Long家庭医师在美国Jefferson,Georgia为JamesM.Venable吸入乙醚切除颈部的包块，但当时没有发表。现代麻醉学的发展EtherDay:1846,10,16WilliamT.G.Morton(1819-1868)吸入麻醉药的使用被公认为是现代麻醉学的开端,迄今162年6临床麻醉方法分类全身麻醉：吸入全麻、静脉全麻局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞。椎管内麻醉：腰麻、硬膜外麻醉复合麻醉基础麻醉7第二节麻醉前准备和麻醉前用药PreanestheticPreparationandMedication一、麻醉前的病情评估：ASA(AmericanSocietyofAnesthesiologists)分级与手术风险的关系。分级标准死亡率（%）Ⅰ体格健康，发育良好，器官功能正常0.06-0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿0.27-0.4Ⅲ并存病较重，体力活动受限，尚能应付日常活动1.82-4.3Ⅳ并存病严重，丧失日常活动能力，面临生命威胁7.80-23.0Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.4-50.78二、麻醉前准备事项一）、纠正或改变病理生理状况：•贫血（使血红蛋白达到80g/L以上。使血清白蛋白达到30g/L以上）、容量不足、脱水、电解质酸碱平衡失调；•心衰；•肺部感染（停止吸烟至少两周，应用有效抗生素治疗3-5天）；•高血压（SBP180mmHg,DBP100mmHg较安全）；•糖尿病（不高于8.3mmol/L,尿糖低于++，尿酮体阴性）等。二、麻醉前准备事项二）、心理方面的准备：术前访视，请心理学专家会诊三）、胃肠道的准备：成人禁食8-12h，禁饮4h；小儿禁食4-8h，禁水2-3h。急诊手术按饱胃处理。9二、麻醉前准备事项四）、麻醉设备、用具及药品的准备全能麻醉机麻醉车10三、麻醉前用药(一)、麻醉前用药的目的1、镇静：安定，苯巴比妥，咪达唑仑2、提高病人的痛阈和镇痛：吗啡，度冷丁3、抑制腺体分泌：抗胆碱药如阿托品、东莨菪碱4、消除因手术或麻醉引起的不良反射：阿托品（二）、药物选择：（1）全麻病人：镇静药、镇痛药＋抗胆碱药。（2）椎管内麻醉：镇静药＋抗胆碱药。（3）准备选用异丙酚或硫喷妥钠全麻者应使用足量的阿托品。（4）冠心病和高血压病人的镇静药用量可适当增加。心瓣膜病、心功较差的患者麻醉前用药应减量。抗胆碱药以东莨菪碱为宜；（5）一般状况差、年老体弱、恶病质和甲低者术前用药应减量。（6）年轻体壮或甲亢患者，术前用药应增加，甲亢或发热患者禁用抗胆碱药。（7）术前用药一般于术前30-60分钟肌注，术前一天晚上睡前口服镇静催眠药。（三）、常用药物（1）安定镇静药：具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用，对局麻药的毒性反应也有一定的防治作用。地西泮：5-10mg肌注。咪达唑仑：肌注0.4-0.08mg/kg。（三）、常用药物(2)催眠药：具有镇静、催眠、抗惊厥作用，苯巴比妥：肌注0.1-0.2g（三）、常用药物（3）镇痛药：具有镇痛及镇静作用，与全麻药有协同作，减少麻醉药用量。椎管内麻醉时作为辅助用药，能减轻内脏牵拉反应。吗啡：肌注0.1mg/kg；度冷定（哌替定）：肌注1mg/kg（三）、常用药物（4）抗胆碱药：阻断M胆碱能受体，抑制腺体分泌，解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋对心脏的抑制作用。阿托品：0.01-0.02mg/kg肌注。东莨菪碱：0.2mg-0.6mg肌注。11第三节全身麻醉（GeneralAnesthesia）概念全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生CNS的抑制，临床表现为神志消失，全身痛觉丧失反射抑制和一定程度的肌肉松弛。12一、全身麻醉药（一）、吸入麻醉药Inhaledanesthesia：麻醉药经呼吸道吸入体内，产生全身麻醉作用，称为吸入麻醉。Inhaledanesthetics：经呼吸道吸入体内产生全身麻醉的药物称为吸入麻醉药。吸入麻醉药分类（Classification)1）挥发性吸入麻醉药：烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚卤代烃基醚：甲氧氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。2）气体吸入麻醉药：氧化亚氮、乙烯、环丙烷。131.理化性质与麻醉性能：分配系数(partitioncoefficient）是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。油/气分配系数的大小则反应吸入麻醉药的强度大小。血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。λ＝CgCbbloodgas14MinimumAlveolarConcentration：指在一个大气压下，某种吸入麻醉药与纯氧同时吸入时，能使一半的病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC是吸入麻醉药比较的效价指标。最低肺泡有效浓度（MAC)15不同吸入麻醉药在不同组织中的溶解度即分配系数2.330555236616249脂肪/血1.41953.99498.582522465油/气0.460.420.631.41.91132.312.1血/气1057.251.711.151.680.160.771.92MAC(%)氧化亚氮地氟烷七氟烷异氟烷安氟烷甲氧氟烷氟烷乙醚162.影响肺泡药物浓度的因素通气效应浓度效应（FI）心输出量（CO）血/气分配系数（λ）麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V)3.代谢和毒素主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。衡量药物的毒性涉及到其代谢率，代谢中间产物及最终产物的毒性。174.常用吸入麻醉药的优缺点乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝损害。甲氧氟烷：麻醉效能强，但血/气分配系数大，诱导慢，可控性差，代谢产物肾脏毒性。七氟醚：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，但化学性质不稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。18吸入麻醉药的优缺点地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。安氟醚、异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影响VB12的利用.19（二）、常用静脉麻醉药1、硫喷妥钠（sodiumpentothal）超短效巴比妥类静脉全麻药作用机制：增强GABA的抑制作用，影响突触传导，抑制网状结构的上行激活系统。麻醉诱导:（5mg/kg）麻醉维持：每次50-100mg、少用。抗惊厥：脑保护：30-40mg。202、氯胺酮（ketamine):是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。作用机制：选择性抑制大脑联络径路和丘脑－新皮质系统，兴奋边缘系统。分离麻醉静脉1-2mg/kg,肌注5-8mg/kg。主要用于各种体表短小手术、烧伤清创、麻醉诱导、静脉复合麻醉、小儿麻醉，亦可用于小儿镇静与疼痛治疗。213、依托咪酯（etomidate）：短效催眠药，无镇痛作用。常用量：0.15～0.3mg/kg适用于年老体弱和危重病人的麻醉。副作用：肌阵挛；抑制肾上腺皮质功能224、咪达唑仑(midazolam):唯一的水溶性苯二氮卓类药物，起效快，半衰期短。药理作用：剂量相关的镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥、降低肌张力；具有顺行性遗忘作用。常用量：0.1-0.4mg/kg。应用广，无明显禁忌证。常主张小剂量，特别注意对呼吸的影响。235、丙泊酚(propofol)是一种新型的快速、短效静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，为其它静脉麻醉药无法比拟。现应用甚广。主要作用为镇静、催眠、几乎无镇痛作用。静脉注射诱导剂量2mg/kg，达麻醉时的血药浓度为2-5μg/ml，血药浓度在1.5μg/ml以下转为苏醒。可用于顽固性失眠的治疗。可能的担忧：滥用、成瘾。常用静脉麻醉药的比较硫喷妥钠氯胺酮普鲁泊福(异丙酚、丙泊酚)依托咪酯CNS催眠抑制轻，镇痛强催眠，无镇痛催眠循环系统心肌抑制(++)血管扩张抑制(+)BP↑,心率↑,血管阻力↑抑制(+++),BP↓,HR↓,血管扩张抑制(+),轻度扩张呼吸系统抑制，痉挛抑制→暂停，解痉抑制→暂停无抑制临床应用诱导诱导，维持，基础麻醉诱导，维持，短小手术诱导用量(mg/kg)4-6(iv)1-2(iv)，5-10(im)1．5-2(iv)0．3-0．4(iv)起效时间1min30-60s，5-8min30-40s30s维持时间15-20min10-15min4-5min3-5min副作用喉痉挛强碱性颅压、眼压↑幻觉，恶梦循环、呼吸抑制强，局部刺激肌震颤(43％)，抑制皮质功能清除率(ml/kg.min)3.416-1830-6010-20清除半衰期(h)11.61-20.5-1.52-5（三）、肌肉松弛药1.肌松药的作用机制和分类（1）去极化肌松药特点：a.使突触后膜呈持续去极化状态；b.首次用药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩，是肌纤维不协调收缩的结果；c.胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果d.反复用药有脱敏感现象（Ⅱ相阻滞）代表药：琥珀胆碱（succinylcholine,scoline)★(案例—美国护士杀婴儿案）（2）.非去极化肌松药竞争性拮抗：占据突触后膜受体；神经兴奋时突触前膜释放Ach不减少；肌松前无震颤；抗胆碱酯酶药↓阻滞阿曲库铵：无解迷走、轻度组胺释放、霍夫曼降解、小部分被胆碱酯酶降解，适于严重肝肾功能障碍病人泮库溴铵：中度兴奋心血管、解迷走，无组胺释放，经肾排泄，部分经胆汁排泄维库溴铵：无心血管兴奋作用，肝脏代谢，肾脏对药物排泄影响不大9242.常用肌松药肌松药ED95(mg/kg)气管插管药量(mg/kg)起效(min)T25%恢复T95%恢复琥铂胆碱0.51.01.06-1212-15阿曲库铵0.20.3-0.42-340-5050-70哌库溴铵0.0450.082-390-120120-150维库溴铵0.040.08-0.12-345-6060-80罗库溴铵0.30.61.523-7560-7025应用肌松药的注意事项应进行辅助或机控呼吸应合用镇静、镇痛药，不得单独应用。严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内高压者禁用司可林。吸入麻醉药可增强肌松作用，低温使其作用延长。有神经－肌肉接头疾患者，禁用非去极化肌松药非去极化肌松药的组胺释放作用。哮喘、过敏者慎用。26吗啡（morphine):镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。哌替啶（pethidine)镇痛