胸外科常见疾病的诊治――(一)自发性气胸

胸外科常见疾病的诊治——(一)自发性气胸胸外科专业诊治的范畴1.胸部创伤：肋骨骨折，浮动胸壁(连枷胸)，胸骨骨折，创伤性气胸，创伤性血胸，气管与支气管损伤，食管创伤，膈肌创伤。2.胸壁疾病：先天性胸壁畸形（漏斗胸、鸡胸），胸壁结核，胸壁肿瘤等。3.胸膜疾病：自发性气胸，脓胸，乳糜胸，胸膜间皮瘤等。4.肺部疾病：肺良性肿瘤及占位性病变，肺癌，肺动静脉瘘，肺隔离症，肺脓肿，支气管扩张，肺结核性病灶，肺包虫病，肺大泡和肺气肿，气管疾病等。5.食管疾病：食管良性肿瘤及占位性病变，食管癌及贲门癌，食管穿孔及破裂，贲门失弛缓症，食管憩室，反流性食管炎，食管腐蚀性狭窄等。6.膈肌疾病：膈疝，食管裂孔疝，膈肌膨出等7.纵隔疾病：纵膈肿瘤（如胸腺瘤），重症肌无力症，胸内甲状腺肿，纵隔气肿，纵隔感染等►我科现已经能开展上述所有病种的诊治。自发性气胸的诊治一、概述1.定义：任何原因导致脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚，称为气胸。特征：胸膜腔内积存有气体。一、概述►气胸是胸外科常见急症之一，其发病率约5～46/10万。►气胸常起病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处理，有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。左侧自发性气胸肺组织被压缩一、概述2.分类►气胸根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化分三型：闭合型（单纯性）气胸，开放型（交通性）气胸，张力型（高压性）气胸。►气胸根据病因病理分为：自发性气胸和创伤性气胸（获得性气胸）。自发性气胸根据病因不同又分：原发性自发性气胸与继发性自发性气胸两型。一、概述►自发性气胸：是由于肺部或胸膜疾病，使肺组织和胸膜脏层破裂，或者靠近肺表面的肺大疱破裂，使肺和支气管内空气进入胸膜腔。►创伤性气胸：因某种获得性外来因素导致的气胸。包括胸部直接或间接外伤、医源性损伤和呼吸机气压伤等。一、概述►闭合型（单纯性）气胸：空气进入胸膜腔后，裂口随即关闭，胸膜腔与外界不再沟通。一、概述►开放型（交通性）气胸：胸膜腔持续与外界相通，空气自由进出胸腔。吸气时纵膈向健侧移位，呼气时纵膈回位，无效通气增加。不一定有胸壁裂伤。一、概述►张力型（高压性）气胸：由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升吸气、呼气纵膈均向健侧移位，心脏大血管严重受压。2020/5/2811根据轻重程度小量气胸——肺萎陷30%以内中量气胸——肺萎陷30%-50%大量气胸——肺萎陷50%以上一、概述►原发性自发性气胸：临床最常见，指肺实质或脏层胸膜在无外源性或介入性因素影响以及无基础性肺疾病条件下，自行发生破裂，引起气体在胸膜腔蓄积。其原因多为胸膜下肺大泡破裂。►继发性自发性气胸：是肺组织本身存在疾病或处于病理状态，在无外伤原因下发生的气胸。常见于大泡性疾病（COPD）、肺结核、肺癌、肺囊性纤维化，二、病因和发病机制►常见病因：脏层胸膜下肺大疱，慢性阻塞性肺病，肺结核，肺囊性纤维化，支气管哮喘，尘肺，急性细菌性肺炎。►少见病因：肺淋巴管平滑肌瘤病，肺子宫黏膜异位症（月经性气胸），妊娠期气胸，新生儿气胸、肺癌或肺转移性肿瘤，卡氏肺囊肿及α-1抗胰蛋白酶缺乏等。二、病因和发病机制►绝大多数自发性气胸是肺大泡破裂引起。（1）小儿自发性气胸——多为终末小支气管先天性囊肿破裂导致。（2）年轻人自发性气胸——多为先天性胸膜下肺大疱破裂所致。（3）中老年人自发性气胸——多为慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张等肺部基础病，导致肺泡过度充气、泡壁破裂、融合形成肺大疱破裂而形成。二、病因和发病机制►自发性气胸发生多有迸气用力的诱因。包括提取重物，剧烈运动、咳嗽、大便、哮喘、机械通气，从高气压环境突然进入低气压的环境，如潜水。但气胸发生与体力活动并不完全一致，正常活动下也可发生，有的病例在安静状态无明显诱因，如睡眠中发生气胸。三、临床表现►流行病学：国内资料统计自发性气胸年发病率男性为7.4～18例/10万，女性1.2～6例/10万，常见发病年龄为10～30岁瘦高体型男性，男女比例大致为6:1，自发性气胸多为单侧，大约10%病例为双侧分别发作气胸。三、临床表现1.症状►自发性气胸的症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。►典型的症状是：突发胸痛与呼吸困难（是最突出和最早出现的症状约90%）。患者常突发感觉胸部针刺样痛或刀割样痛，吸气时加剧，疼痛可放射到肩、背、上腹部。随后出现呼吸困难，多伴有咳嗽、胸闷、憋胀感。►值得强调的是张力性气胸。由于发生迅速、积气量大、肺压缩严重，并有心脏、大血管受压和纵隔移位，严重影响静脉回流及心肺功能，常表现剧烈胸痛，并可向肩背及前臂放射，严重呼吸困难，焦虑不安，强迫端坐，发绀出冷汗，窒息感，甚至出现呼吸衰竭、休克和意识障碍。三、临床表现2.体征►体征与积气多少有关。►少量气胸（肺压缩﹤30%）可无异常体征。►中量气胸（肺压缩30%～50%）以上时可患有侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、叩诊过度反响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚至消失。►大量气胸时（肺压缩﹥50%），心脏及气管向健侧移位。►张力性气胸时特征性体征：头颈胸腹部皮下气肿及纵膈气肿。四、诊断及鉴别诊断1.诊断►除典型的病史、临床症状和体征外，诊断主要取决于胸部影像学检查（X线及CT）。胸部X线平片显示患侧胸腔内存在均匀透亮的胸膜腔积气带，其内无肺纹理，内侧为线状肺压缩边缘。此外，胸片还可显示纵膈及皮下有积气影。CT可鉴别气胸和肺大泡，容易发现X线检查不能发现的隐蔽区域，有助于发现肺部原发病。四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断张力性气胸，纵膈明显移位，纵膈气肿四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断纵膈气肿四、诊断及鉴别诊断2.鉴别诊断：肺大疱（巨型）与肺囊肿慢性阻塞性肺病（COPD）支气管哮喘急性肺栓塞急性心肌梗塞带状疱疹四、诊断及鉴别诊断3.诊断思路⑴是否气胸？注意鉴别诊断。⑵气胸的程度？属哪种气胸？⑶有无并发症？如血气胸、液气胸或脓气胸、复张性肺水肿与复张性低血压、纵隔气肿与皮下气肿、COPD等。五、治疗1.治疗原则：使胸膜腔内气体尽快排出或吸收，受压的肺组织重新膨胀复张。►尤其是张力性气胸等危及患者生命的严重气胸，更应该抓紧时间立刻实施排气减压，使肺复张的急救处理原则。►最佳的措施是：胸腔闭式引流。注意复张性肺水肿与复张性低血压。五、治疗►胸腔闭式引流术常用于交通性气胸、张力性气胸及中量以上单纯性气胸。部位：锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第4-5肋间，局限性气胸或液气胸需X线透视下选择适当部位。压力：水封瓶侧导管于水面下3—4cm。高度：水封瓶应放在低于患者胸部50cm的地方,以免瓶内的水反流入胸腔。拔引流管的时机：水封瓶内无气泡溢出，胸片提示肺已完全复张，夹住引流管，观察24-48小时，胸片提示肺复张良好无新增气体，即可拔管。五、治疗2.治疗方法►自发性气胸是电视胸腔镜（VATS）治疗最佳适应症。目前，VATS的广泛普及和应用，逐渐成熟的操作技巧，使得它成为自发性气胸最佳适应症，具有创伤小、恢复快，切口美观等优点。五、治疗五、治疗五、治疗五、治疗3.手术适应征►⑴第2次发作的自发性气胸。►⑵曾有对侧气胸史，患者首次气胸发作即行手术治疗。►⑶特殊职业（潜水员、飞行员）和经常外出偏远地区患者，首次气胸发作即行手术治疗。►⑷置入胸管后，胸膜腔内持续漏气（VATS手术超过3天，常规开胸手术超过1周）。►⑸胸部CT显示肺尖部或边缘部位存在明确肺大泡。►⑹自发性液气胸，怀疑为血气胸。►⑺自发性气胸合并胸膜腔内感染。五、治疗4.手术禁忌症►⑴首次发作气胸，应首先采取保守治疗。►⑵肺部广泛弥漫性肺大泡、严重的COPD患者。►⑶心肺功能差不能耐受手术的（包括VATS及常规开胸手术）或有其他手术禁忌症的患者。五、治疗5.手术治疗►⑴原则是尽量彻底切除病灶，治疗原发病，最大限度保留健康肺组织。►⑵孤立性脏胸膜下肺大泡，可行单纯肺大泡切除术。►⑶集中于一叶的多发性肺大泡，肺大泡切除后该肺叶不能复张，需行该肺叶切除。►⑷肺减容术，主要用于有如COPD、肺纤维化等肺部慢性基础疾病。五、治疗►胸膜粘连处理主要用于难治性、顽固性气胸。五、治疗►复发主要取决于引起自发性气胸的原因，据统计有大约20%左右自发性气胸经治愈后复发。