儿童皮肤病的诊疗特点2009.9.4

儿童皮肤病的诊疗特点南昌大学第二附属医院刘志刚内容概要儿童不能看成是缩小的成人婴幼儿特有的皮肤病与成人表现不同的儿童皮肤病儿童皮肤病的治疗问题重视儿童皮肤病的发展儿童皮肤结构特点早产儿和足月儿皮肤结构最有意义的差别是角质层，早产儿只有2-3层细胞厚的角质细胞松散在皮肤表面形成隔离群，足月新生儿15层或更多，和成人差不多。婴儿棘层仅2-3列，乳头平展，纹理不清，具有易损伤特点。表皮附着不够牢固，在最初几周内皮肤较易起疱，容易受到胶布的伤害。绝大多数皮肤弹力纤维是在出生后才形成，到3岁左右才达到完全的成人结构。婴儿和成人皮肤组织结构的比较表皮层厚度相似，婴儿的真皮却明显薄弱且含有的胶原纤维束较细小。儿童皮肤附属器特点新生儿皮脂腺发达，额部皮脂分泌比成人还多，胸部的皮脂分泌与成人相等，所以易发生婴儿脂溢性皮炎、新生儿痤疮。幼儿及学龄前表皮脂质仅成人1/3。毛囊在出生时已发育完全。有胎毛，而足月儿通常被毳毛所取代。头发和眉毛逐渐被较粗的、颜色较浓的终毛取代。新生儿的汗腺密度比一生中的其他任何阶段都要高，因为婴儿的体表面积相对较小。新生儿活动汗腺仅1万多，开口常被堵塞，泌汗功能极差，所以对热适应相当差。儿童皮肤功能特点婴儿汗腺排汗要在出生2-5天后才开始，首先是面部，然后是在手掌和身体的其他部位。早产儿排汗要到出生后13-24天才开始。有资料显示，开始出汗的温度，成年女性约32℃，成年男性约29℃，而新生儿则达42℃。这种汗液储留的现象可能增加痱子发生的原故。婴儿皮肤的脂肪含有大量的硬脂及软脂酸，特别是新生儿，皮下脂肪密度大，遇冷则容易发生硬化，所以应当注意保暖。儿童皮肤表面积特点各部位皮肤面积比例与成人不同，不能用临床熟知的九则计算法，小儿头部、下肢比例远比成人高。婴幼儿头部皮肤面积占全身表面积的19％，而16岁以上则为7％。儿童血常规特点血常规不同时期正常值不同名称第1日第7日第2周3个月6个月1～2岁4～5岁RBC5.7～6.45.2～5.74.23.94.24.34.4HGB180～195163～180150111123118134WBC201512-12118N%0.650.400.350.30.310.360.58L%0.200.400.550.630.60.560.34PLT150-250150-250150-250250250-300同前同前新生儿中毒性红斑别名：新生儿过敏性红斑、新生儿红斑临床特点：a新生儿常见病，发生率大约为30％～70％。多发生在出生后12小时内。b病因不明，可能为母体某些抗原引起的变态反应，c好发于躯干、面部、臀部，d皮疹呈多形性，红斑、丘疹、脓疱及风团，形态和大小不一。e外周血中嗜酸性细胞增多。f约1天～3天可自行消退，最长不超过10天。新生儿中毒性红斑图婴儿粟丘疹原发于新生儿的粟丘疹，约40-50%的新生儿可得这种病，与新生儿的皮脂腺未发育完善有关。直至从未发育的皮脂腺形成以后，损害可自然消失。婴儿脂溢性皮炎婴儿脂溢性皮炎多在出生后第2-10周内发病。主要症状是红斑及鳞屑性损害，红斑为圆形或椭圆形，可向外扩展，有时融合成环状或多环状。斑上覆盖棕黄色和头皮黏连的油腻性鳞屑。和成人脂溢性皮炎不同处是不发生毛囊性皮损，也没有湿疹时的丘疱疹出现。头皮以外部位常常是较细碎、颜色较白的鳞屑。婴儿脂溢性皮炎图新生儿痤疮新生儿痤疮常在出生后即出现，或生后数周、数月发生，婴幼儿可发生，3个月以内发病者占大多数。患儿绝大多数为男孩。皮损一般仅局限于面部，多见于面颊及额、颏部、不累及胸背。损害主要为黑头粉刺，可有丘疹或脓疱，而囊肿和结节少见。一般在数月内皮损自然消退，不留迹痕。新生儿痤疮图暂时性新生儿脓疱性黑变病脓疱通常3到5天内消失，父母亲应放心这些色素沉着的皮损通常会3到4个月的时候完全消退。诊断依靠于在脓疱液中发现多形核白细胞，没有多核巨细胞、细菌或真菌。皮损的培养是无菌的，无需治疗。大理石样皮肤这是一种出现在躯干和四肢皮肤上的暂时性良性网状斑疹。通常是对低温的一种反应。采取保暖，患病处在几分钟到几小时内可消退。持续性的大理石样皮肤可见于在唐氏综合症、朗日综合征的患者。先天性毛细血管扩张性大理石样皮肤病有异常显著的斑点状阴影的患者应考虑为先天性毛细血管扩张性大理石样皮肤。这种综合征为血管扩张的发育异常，皮损表现为大理石样皮肤，通常为紫色。偶见受累区也出现溃疡、结痂或萎缩。皮损经再保暖不会消失，并持续几年才逐渐褪去。先天性色素痣先天性色素痣见于超过1%的新生儿，具有渐增的恶变风险。恶变风险取决于痣的大小，痣越大恶变可能性越大，但即使是小的痣（成人1.5cm），恶变可能性仍为2.6-4.9%。巨大痣（成人20cm很少见，约1：20000），具有高达12%的恶变可能新生儿硬化症好发于冬季，初生数周内，多见于早产儿，主要是新生儿皮下脂肪中饱和脂肪酸含量大，遇冷而发生凝固。临床表现：体温不升（31-35），动作少，哭声微弱，不吮乳。双大腿外侧皮肤变硬，以后逐渐蔓延至双颊、双臂外侧、臀部、胸背部乃至全身。皮肤局部发硬、光滑、冰冷、皮肤紧贴皮下组织，僵硬不能移动，呈暗黄色或青紫色。多数并发肺炎，还容易伴发脐炎和败血症等。最终常因肺出血而死亡。本病死亡率极高，约为35%-50%。朗格罕氏细胞组织细胞增生症皮疹最初通常位于腹股沟，伴发红斑状丘疹，水疱、脓疱、瘀斑、糜烂和/或溃疡。可能会有萎缩现象，特别是腹股沟的皱褶处。鳞屑性红褐色的丘疹可以蔓延至躯干，形成紫癜。系统表现包括腹泻、贫血、肝脾肿大、淋巴结肿大和骨骼方面的病变。朗格罕氏细胞组织细胞增生症图治疗前,2006.12治疗后,2007,6朗格罕氏细胞组织细胞增生症图婴儿血管瘤婴儿血管瘤多发，分为真性血管瘤和血管畸形，前者又分为几种类型有些会自行消退。面部单纯性血管瘤又称“天使之吻”，见于20%的新生儿，出生后头5年内95%会自行消退。新生儿枕部“鹳咬斑”见于20%的新生儿中，只有50%-75%的婴幼儿会在成年后消退。有人将这些真性血管瘤称为橙色斑。草霉状血管瘤：发生率约3%-8%，早产、女婴发生率更高。大多出生后10-50天出现，2-3个月进入快速生长期，8月-1岁停止生长，随后逐渐消失。90%在九岁前自行消退。婴儿血管瘤单纯血管瘤草莓状血管瘤儿童疥疮俗话说“疥不上头”但婴幼儿疥疮皮损可发生于头面部。疥疮皮损好发于皮肤薄嫩处，但婴幼儿在手掌上常有脓疱。儿童皮肌炎儿童皮肌炎眼周紫红斑、Gottron‘s丘疹的高发生率与成人皮肌炎相似。皮损特征对儿童皮肌炎的早期诊断更为重要。但肌炎症状较轻,合并症较少,肌萎缩、吞咽困难、间质性肺炎、恶性肿瘤的发生率均明显低于成人患者。血清CPK、IgG升高率亦明显低于成人患者。而发热、上呼吸道感染的发生率及抗“O”阳性率则明显高于成人患者。儿童常用药剂量问题按年龄计算年龄相当成人剂量年龄相当成人剂量1月1/18-1/142-4岁1/4-1/32-6月1/14-1/74-6岁1/3-1/26月-1岁1/7-1/56-9岁1/2-2/31-2岁1/5-1/49-16岁2/3-全量儿童常用药剂量问题按体重计算如扑尔敏0.35mg/kg/d，苯海拉明2-4mg/kg/d。计算体重方法但是你会发现许多药物找不到儿童用药说明（缺乏研究，药80没有儿童说明），儿童用制剂少（只占整个制剂品种的1.52%）都是现行的情况。年龄体重1-6月3KG+月龄×0.66-12月3KG+月龄×0.51岁以上8KG+年龄×2儿童常用药剂量问题部分用药儿童较特殊。如地塞米松静脉给药在儿童专科常规是按0.5mg/kg/d，要是成人按此算50公斤体重就要用到25mg/d，显然是偏大了。抗组胺药新生儿、早产儿禁用苯海拉明、赛庚啶婴儿禁用扑尔敏。2岁以下患者禁用非那根，2006年美国传出7名2岁以下儿童接连死亡。2岁以下患者慎用氯雷他定。2岁以上儿童可选用氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪；12岁以下儿童慎用咪唑斯汀、依巴斯汀、阿伐斯汀等药。说明：在临床上这些情况往往被忽视，而是按经验用药。皮质类固醇激素儿童长期使用肾上腺皮质激素需十分慎重，因其可抑制患儿的生长和发育，发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性都增加。如确有必要长期使用，应采用短效（氢化可的松）或中效制剂（强的松），避免使用长效制剂（地塞米松）。中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。氢化可的松（醇型）中含有50％乙醇,故必须充分稀释至0.2mg/ml后供静脉滴注用，有中枢神经系抑制或肝功能不全者应慎用，对乙醇过敏的情况也要注意，需用大剂量时应改用氢化可的松琥珀酸钠。抗生素β－内酰胺类包括青霉素、头孢菌素和单菌霉素等是治疗金葡菌引起的脓疱疮或疖肿的一线药物。头孢菌素类对甲氧西林敏感的葡萄球菌和大多数链球菌有活性，乌鲁木齐市曾去年报道儿童对“头孢菌素类抗生素”及部分青霉素类抗生素的敏感率为“0”。克拉霉素已批准用于治疗儿童皮肤感染而且对非典型分支杆菌感染，尤其是鸟型分杆菌感染有抗菌活性。阿奇霉素用于儿童要小心谨慎，直到进一步取得安全性资料。儿童人数众多2000年，0-14岁的人口为28979万人，占总人口的22.89%。2005年全国人口抽样查中，0-14岁的人口为26478万人，占总人口的20.27%。综合性医院皮肤病门诊前来就诊的儿童很多，尤其是在寒暑假期间。儿童专科医院皮肤门诊患儿总是爆满，比综合医院的皮肤科门诊病人更多。儿童皮肤病的现状中小城市的儿童专科医院没有或很少有皮肤专科医生，常由外科、内科、中医科等医生兼看。儿童用药较为盲目，因为首先是法律不允许儿童进行临床观察，现有的资料很少。其次儿童皮肤病相关的论文也很少。儿童滥用抗生素的危害比成人更为严重，发达国家注意到此情况，如１９９８年度美国１５岁以下的儿童的抗菌素使用量较1990年下降了34％。儿童皮肤学发展需要共同努力需要更多的人参与到儿童皮肤病工作皮肤专科医生要给予儿童足够的重视，了解儿童皮肤病的特点和治疗要点有经验的专业人员多报道儿童皮肤病的诊断和治疗，撰写相关文章和专业书籍，使大家在临床工作中少走弯路。欢迎大家积极参与今年11月8-11号在上海举办全国第三届儿童皮肤病会议。