梗阻性黄疸护理查房

梗阻性黄疸护理查房2目录梗阻性黄疸疾病知识1病例分析23456相关护理措施健康教育相关护理诊断护理目标3Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黄疸的定义黄疸的概念：血清总胆红素水平1.5mg/dl(或25.6mol/L)时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：黄疸；即高胆红素血症，可出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍。梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变，主要表现为全身皮肤，巩膜黄染，血胆红素明显升高，其症状有：皮肤色泽改变、皮肤瘙痒，腹痛，发热、寒战，尿、粪色泽改变。4Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黄疸的良性病因胆管结石胆囊结石5Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黄疸的病因良性病因1.结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多见）2.炎症：重症胆管炎、急性即慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连3：遗传：先天性胆道闭锁4：肿瘤：腺癌、乳头状癌、囊腺癌、纤维癌、平滑肌癌等。很少见5.寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫恶性病因1.肝癌2.胆总管癌3.胆囊癌，发现即已晚期4.壶腹周围癌，黄疸出现较早5.胰头癌，可切除，52%无痛黄疸6.十二指肠乳头癌7.腹腔内淋巴结转移8.周围脏器肿瘤压迫（如胃癌）6Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黄疸鉴别诊断：病史结石性癌性原发性胆汁性肝硬化年龄中年以后多见中老年40－60岁好发性别女性多见男性多见多为女性既往多有类似反复发作无反复发作无发热多有畏寒发热多数无，可有低热发作性发热，偶畏寒黄疸急起，升降波动大，10mg%缓起，进行性加重常达15-30mg%，胆管癌时可有波动10mg%腹痛典型者阵发性绞痛多无明显腹痛无7Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。体征:结石性癌性原发性胆汁性肝硬化体重减轻不显著较显著逐渐消瘦肝肿大一般无根据癌肿部位决定，多数无肿大明显肿大，质硬，表面光滑或细颗粒状腹水阴性有转移时阳性晚期出现胆囊一般不大多数肿大逐渐消瘦8Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。检查：结石性癌性原发性胆汁性肝硬化白细胞中性增加不增高－大便多变，偶变浅变浅，常呈陶土色变浅便潜血阴性壶腹癌可阳性阴性尿：尿胆原↓↓－0↑粪：尿胆原↓↓－0↓血：胆红素↑↑↑↑↑↑尿：胆红素阴或阳阳性阳性SGPT一般正常一般正常晚期增加AKP↑↑↑↑↑血胆固醇↑↑↑↑絮状反应阴性阴性晚期阳性9Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黄疸的治疗有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解，手术：良性：胆道探查、T管引流，胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-Y），ERCP取石、乳头切开或安支架。恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术），内引流术（胆肠吻合术），ERCP放支架，肝脏移植手术(早期:根治；进展期:1年70％存活)，姑息手术：适用于晚期胆囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。病例分析11一般资料分析性别：女民族：维吾尔族年龄：59婚姻：已婚籍贯：新疆乌鲁木齐职业：退休人员入院后查体：体温36.6℃脉搏84次/分呼吸20次/分血压120/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清醒，心肺未见明显异常，神经系统查体未见明显阳性体征，检查合作。姓名：阿米娜.阿不都卡地儿入院查体12患者病史主诉现病史既往史患者8天前进食后出现右上腹痛，呈持续性绞痛，无恶心，呕吐，无腹胀，腹泻，就诊于和田当地医院行超声，CT等检查提示：胆囊炎，胆囊结石，予以对症治疗（具体不详），患者腹痛症状稍有缓解，但全身皮肤逐渐黄染，今患者为求进一步诊治来院就诊，门诊以”急性胆囊炎，梗阻性黄疸“收住我科。病程中，患者精神差，神志清，无发热，咳嗽，咳痰，无呼吸困难，胸痛，咯血，睡眠欠佳，食欲欠佳，大小便通畅。持续性右上腹痛8天平素健康状况体健，否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，否认高血压，糖尿病、高血脂病史，否认脑血管疾病、心脏病史，否认精神病，地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。13患者病史个人史婚育史家族史已婚，育1子1女，配偶体健。妊娠2次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情：无月经史:初潮12岁，1～4/28天，未绝经，月经量一般，无痛经，经期规律。出生在新疆乌鲁木齐市，久居新疆，文化程度不详，职业为退休人员，居住情况较好，无疫区、疫情、疫水接触史，无化学物质、放射物质、有毒物质接触史，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮酒史。（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父母健在，无家族类似遗传病史。14护理评估213身体状况心理，社会状况健康史15Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。相关护理诊断，目标，措施一.护理诊断：疼痛：与梗阻性黄疸，急性胆囊炎，及术后疼痛有关。护理目标：病人疼痛得到控制或缓解。护理措施：减轻或控制疼痛(1)卧床休息。(2)取合适的体位，采用下肢弯曲仰卧位或侧卧位等舒适体位以减轻腹痛(3)禁食，胃肠减压及指导患者进行有节律的深呼吸放松，转移注意力。(4)可遵医嘱通过口服，注射等给予消炎利胆，解痉或止痛药。护理评价：病人腹痛是否得到缓解，能否叙述自我缓解的方法。16Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。相关护理诊断，目标，措施二.护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻致皮肤黄疸有关。护理目标：.患者皮肤未有所破损。护理措施：防止皮肤破损。（1）保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，防止潮湿，保持干燥。（2）皮肤护理，入院后其剪短指甲，嘱其勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤（3）积极配合用药治疗，减轻皮肤黄染。护理评价：患者的皮肤黄染是否得到消退或皮肤是否完好。17Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。相关护理诊断，目标，措施三.护理诊断：焦虑：与胆道疾病反复发作和担心治疗效果有关。护理目标：患者水情绪稳定，能正视疾病带来的不适，积极配合治疗。护理措施：（1）心理护理：跟患者讲解手术相关知识缓解患者紧张心绪，使之积极配合（2）鼓励病人及其家属树立战胜疾病的信心，只要注意劳逸结合，情绪稳定，是可以完全正常工作和生活的。护理评价：患者是否消除焦虑或是否增强信心治疗。18Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。相关护理诊断，目标，措施四.护理诊断：知识缺乏：缺乏梗阻性黄疸术后的康复知识。护理目标：患者能复述有关术后的康复知识。护理措施：（1）选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好的饮食和休息习惯；（2）活动：坚持适宜的体育锻炼，增强体质和抗病能力；（3）不适随访：由于胆管结石复发率高，若有腹痛，发热，黄疸等时应及时就诊。19Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。相关护理诊断，目标，措施（4）带管回家宣教：伤口处保持清洁，可用干净的温水毛巾轻擦;引流袋要双固定，站立行走时其位置要低于伤口位置；按时更换引流袋；注意引流液是颜色、量、性质，如有异常及时到医院就诊。护理评价：患者能否复述有关术后康复知识，能否配合治疗和护理。20Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。相关护理诊断，目标，措施五，护理诊断：潜在并发症：腹腔感染，吸入性肺炎等。护理目标：未发生并发症或并发症得到预防、被及时发现和处理护理措施：（1）术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间，2d后下床活动，14d内避免剧烈活动，以免导管滑脱（2）改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素K110mg肌内注射，每日两次（3）保持胃管，引流管，T管通畅，注意各种引流液的颜色，性状，引流量21Copyright©2012AndyGuo.Allrightsreserved。相关护理诊断，目标，措施（4）.患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可用少量白开水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用干棉签蘸水湿润嘴唇；护理评价：病人是否发生腹腔感染，吸入性肺炎或能否及时发现和处理以发生腹腔感染，吸入性肺炎。谢谢！