血液学一般检查概论

第一章血液学一般检验龚晓华第一节概论学习目标1.了解血液的组成、理化性质及功能2.掌握血液标本的采集及注意事项3.熟悉血液标本的送检、保存与处理4.掌握常用抗凝剂的作用原理及适用范围5.掌握血涂片的制备及血细胞染色常用方法和评价一、血液生理概要（一）血液的组成血液=血细胞（红细胞+白细胞+血小板）+血浆血清：离体后的血清自然凝固，分离出来的淡黄色透明液体。血浆：血液加抗凝剂后分离出来的淡黄色液体。区别：血清缺少某些凝血因子，主要是纤维蛋白原。血清血浆全血（二）血液理化性质1.血量血浆量与血细胞量的总和，成人约4～5L，约占体重的6%～8%，其中血浆占55%,血细胞占45%。2.颜色红色，来自红细胞内血红蛋白动脉血：鲜红色静脉血：暗红色严重贫血者：血液红色变浅严重CO或氰化物中毒：樱红色高脂膳食后：血浆呈乳白色溶血患者：不同程度的红色3.红细胞在血浆中的悬浮稳定性循环血液中的红细胞呈均匀混悬状态。原因（1）红细胞膜表面的唾液酸根带负电荷，形成Zeta电位。（2）正常血浆成分，血浆粘度及血流动力学等的影响。4.粘滞性取决于血细胞比容和血浆粘度全血粘度为生理盐水的4～5倍，血浆粘度为生理盐水的1.6倍左右5.比密和渗透浓度比密：血液与同体积水重量之比全血比密：主要取决于所含红细胞的百分比和血红蛋白的量正常男性:1.055~1.063正常女性：1.051～1.060血浆比密：1.025～1.030和血浆中的蛋白浓度有关血细胞比密：1.090血浆渗透压：290～310Osm/（Kg.H2O)6.酸碱度正常血液PH值7.35～7.457.凝固性是凝血因子激活的结果（三）血液生理功能1.运输功能2.协调功能3.维护机体内环境稳定4.防御功能二、血液标本的采集、送检、保存与处理（一）血液标本的采集1.静脉采血法普通采血法真空采血法2.毛细血管采血法3.动脉采血法动脉血主要用于血气分析多采用位于体表的浅静脉，肘部静脉——最常用手背静脉内踝静脉股静脉小儿可采集颈外静脉采血部位静脉采血法压脉带真空采血装置真空采血管锐器盒垫巾采血所需耗材消毒液棉棒一次性手套套筒式头皮静脉式普通静脉采血操作方法1.患者取坐位或卧位，准备合适数量和规格的试管备用2.检查注射器注射器针头斜面对准针筒刻度3.选择静脉肘部静脉4.扎压脉带采血部位上端捆扎时间不应超过1min握拳5.消毒30g/L碘酊和75%乙醇从内向外、顺时针方向6.穿刺针头斜面和针筒刻度向上，沿静脉走向使针头与皮肤呈30。角斜行快速刺入皮肤，然后以5。角向前穿破静脉壁进入静脉腔7.抽血缓慢抽动，迅速拔出8.放血与混匀注意要取下注射针头普通静脉采血示意图真空采血法又称负压采血法，是将有头盖胶塞的采血试管预先抽成不同的真空度，利用其负压自动定量采集静脉血样。真空采血装置有头皮静脉式和套筒式两种优点：定位准确、传送方便、封闭无菌、标识醒目、刻度清晰、容易保存凝血检查血沉血常规血型化学检查葡萄糖耐糖量化学检查化学检查化学血型常用彩色真空采血管容器的用途真空采血毛细血管采血法1.适用于：需血微量的检查2.采血部位：耳垂（检查结果不够恒定）或手指左手中指或无名指指端内侧为宜婴幼儿可选用大趾及足底内外侧缘3.采血器材带刃的三棱针或专用采血针4.穿刺深度2～2.5mm一次性专用采血针三棱针一次性微量采血吸管微量采血管5.采血顺序血小板计数、红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数、血型鉴定等6.优缺点优点：方便快捷缺点：末梢循环受多种因素影响标本混有组织液采血量受限疼痛明显7、注意：①穿刺部位消毒酒精干后方可穿刺②烧伤病人应选择皮肤完整处采血③一人一针激光采血仪1、适用：用于血气分析2、部位：股动脉等3、器材：专用采血器4、注意：采血后立即封闭针头，避免与空气接触，及时送检，最好在30分钟内检测（三）动脉采血法采血质量控制要注意影响标本质量的因素1、患者情况①年龄、性别、种族②活动情况及精神状态③采血时间及体位④服药或吸烟①操作规范②勿挤压皮肤③压脉带使用时间尽量短2、采血压脉带使用时间应少于1分钟建议在针头穿刺进入血管后即可放松压脉带3.避免溶血溶血：指红细胞破裂，使血红蛋白从细胞内溢出的现象造成溶血的原因▲采血后将血从注射器注入试管，血细胞受外力而溶血▲采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探去，造成血肿而溶血▲混匀含添加剂的试管时用力过猛或运输时动作过大▲从已有血肿的静脉采血，血样可能含有已溶血的细胞；▲用压脉带时间过长，引起血管内溶血▲血液和抗凝剂比例失调(血量不足)，由于渗透压的改变发生溶血▲静脉穿刺处用酒精消毒，酒精未干即开始采血▲注射器或盛血容器带水或容器污染▲注射器和针头连接不紧，采血时空气进入，产生泡沫，发生溶血。若一侧手臂静脉输液时应从对侧手臂取血，以免血液被稀释或输入的液体对测定结果的影响。若二侧手臂同时进行静脉输液，应选择输液穿刺点的远心端取血，且避免采血部位距输液处太近。4.输液时采血部位的选择（二）血液标本的送检1.唯一标识原则条形码系统2.生物安全原则专用容器运送3.尽快运送原则4.接收和拒收标本原则（三）血液标本的保存1.血液标本的保存CBC应在室温保存需做镜检下分类者应及早推制血片，因为2小时后粒细胞形态即有改变，4℃可延长血液贮存期，但会影响PLT和MPV值2.检测后标本的保存根据标本性质和要求保存3.标本信息的保存（四）检验后血液标本的处理检验后废弃的标本应由专人负责处理，用专用的容器或袋子包装，由专人送到指定的消毒地点集中，一般专门机构采用焚烧的方法处理。三、血液标本的抗凝抗凝：用物理或化学的方法，除去或抑制血液中某些凝血因子以阻止血液凝固的方法。抗凝剂：能阻止血液凝固的化学试剂常用化学抗凝剂1.枸橼酸钠（柠檬酸钠）浓度：109mmol/L(32g/L)抗凝原理：与血液中的钙离子形成可溶性螯合物，阻止血液凝固适用于：血栓与止血检验（1：9）可稳定Ⅴ因子和Ⅷ因子；血沉测定（1：4）；因其毒性小，也用于配制血液保存液2.乙二胺四乙酸盐（EDTA）EDTA有钠盐和钾盐，钠盐溶解度低于钾盐，一般用钾盐浓度：1.4～1.6mg/mL血抗凝原理：与血液中的钙离子形成可溶性螯合物，阻止血液凝固适用于：全血细胞分析（CBC），血小板计数禁忌于：凝血因子与血小板功能检查3.肝素抗凝原理：抗凝机制复杂（1）加强抗凝血酶Ⅲ作用，抑制凝血活酶的形成，（2）抑制血小板聚集与释放反应，从而阻止血液凝固（3）灭活氨基酸蛋白酶，抑制凝血酶的形成适用于：血细胞比容测定和临床生化多项检查禁忌于：凝血功能检查；白细胞计数和分类计数检查，因为它可使白细胞聚集并使血涂片染色后产生蓝色背景4.草酸钠•与血液中的钙离子形成草酸钙沉淀，阻止血液凝固•对凝血因子Ⅴ保护作用差，不适于凝血检查5.双草酸盐抗凝剂草酸钾使红细胞体积缩小，草酸铵是红细胞体积增大，两者以适当比例混合，恰好不影响红细胞体积和形态，可用于血细胞比容、CBC、网织红细胞计数等项目检查。四、血涂片的制备一张良好的血涂片，其标准是厚薄适宜、头体尾分明、细胞分布均匀、边缘整齐、两边留有空隙1.载玻片的清洁新购置的载玻片必须用浓度约1mol/LHCL浸泡24h后，再用清水彻底冲洗，干燥后备用。使用载玻片时，切勿用手触及表面，以保持玻片清洁、干燥、中性、无油渍2.血涂片的制备影响因素涂片的厚薄与血滴的大小、推片与载片之间的角度、推片时的速度及血细胞比容有关血滴大、角度大、速度快则血膜越厚，反之则血膜越薄血膜分布不均：推片边缘不齐、用力不均和载玻片不清洁所致血细胞比容高于正常时，血液粘度较高，保持小的角度可得到满意结果，反之，应保持大的角度五、血细胞常用的染色方法（一）瑞氏染色法1.瑞氏染液的组成酸性染料伊红（E-）+碱性染料亚甲蓝（M+）+甲醇伊红为钠盐，染色部分为阴离子；亚甲蓝是氯盐，染色部分是阳离子。甲醇的作用：（1）溶解伊红和亚甲蓝（2）固定细胞形态优点：固定和染色合并在一起，操作简便，染色时间短，对白细胞特异性颗粒着色较好缺点：对细胞核的着色略差2.细胞的着色原理是染料透入被染物并存留其内部的一种过程。化学的亲和作用+物理的吸附作用嗜酸性物质：细胞中的碱性物质，与酸性染料伊红结合染成红色，如：血红蛋白和嗜酸性粒细胞胞质中的嗜酸性颗粒嗜碱性物质：细胞中的酸性物质，与碱性染料亚甲蓝结合染成蓝色，如淋巴细胞胞质和嗜碱性粒细胞胞质中的嗜碱性颗粒中性物质：中性颗粒呈等电状态与伊红亚甲蓝均可结合，染淡紫红色细胞核蛋白染成紫红色红细胞的染色原始红细胞和早幼红细胞：胞质和核仁中含有较多的酸性物质，故染成浓厚的蓝色中幼红细胞：既含有酸性物质，又含有碱性物质，故染成红蓝色或灰红色成熟红细胞：只含有碱性物质，则被染成粉红色3.PH对细胞染色的影响使用PH6.4～6.8的磷酸盐缓冲液如环境PHPI(PI为该蛋白质的等电点），则该蛋白质带正电荷，即在酸性环境中正电荷增多，易与酸性伊红结合，染色偏红PHPI:在碱性环境中负电荷增多，易于亚甲蓝结合染色偏蓝缓冲液偏酸（PH6.4):正电荷增多，易与伊红结合，红细胞和嗜酸性颗粒偏红，白细胞核呈淡蓝色或不着色缓冲液偏碱（PH6.8)：所有细胞呈灰蓝色，颗粒呈深暗；嗜酸性粒细胞可染成暗褐色，甚至紫黑色或蓝色；中性颗粒偏粗，染成紫黑色。4.瑞氏染液的质量评价（1）血涂片实际染色评价（2）吸光度比值（RA）瑞氏染色的成熟指数以RA=1.3±0.1为宜新配制的瑞氏染液往往偏碱，染色效果较差，须存放一定时间，待染液成熟，染液成熟的过程主要是亚甲蓝逐渐转变为天青B的过程。在密封条件下，贮存时间越久，转化的天青B越多，染色效果越好。5.染色效果分析（1）血膜外观呈淡紫红色（2）经瑞氏—吉姆萨染色显微镜下观察红细胞：粉红色圆盘状白细胞胞质：颗粒清楚，显示出各种细胞特有的色彩细胞核：染紫红色，核染色质结构清楚中性粒细胞颗粒染成紫红色嗜碱性粒细胞颗粒染成深紫色嗜酸性粒细胞颗粒染成桔黄色淋巴细胞胞质染成淡蓝色（二）吉姆萨染色法染色原理与瑞氏染色法大致相同，染料由伊红和天青组成，本法对细胞核和寄生虫着色较好，结构显示更为清晰。（三）瑞氏—吉姆萨复合染色法兼顾两种方法之长，使血细胞的颗粒及胞核均能获得满意的染色结果。显微镜计数法的质量控制技术误差固有误差计数域误差仪器误差误差六、血细胞显微镜计数法（1）技术误差：由于操作不正规或使用器材不准确造成的误差。这类误差通过主观努力可以避免或显著减少，属于系统误差。（2）固有误差：包括计数域误差和仪器误差计数域误差：由于每次充池后细胞在计数池的分布不可能完全相同所造成的误差仪器误差：指器材（计数板、盖片、吸管等）不准确、不精密等造成的误差，该误差可通过定期校正各种器材来减少。