余姚市居民低保边缘户认定表

余姚市居民低保边缘户认定表填表单位：乡镇（街道）社区（村、居委会）家庭基本情况户主姓名职业工作单位实际居住地址联系电话住房情况住房结构住房性质家庭总人数其中在读生：小学人，初中人，高中人，中专/职高人，大专人，本科人；残疾人人，其中：生活能自理人，生活不能自理人。家庭成员情况称谓姓名身份证号码性别婚否健康状况文化程度户口性质人员类别工作单位年收入致贫原因家庭收入情况（元）现金收入.00经营性收入.00其它收入.00户年总收入.00年人均收入.00月人均收入.00月人均需救助金额.00元/月社区居委会(村民委员会)核查意见公示时间年月日至年月日调查评议情况经办人签名:盖章乡镇（街道）劳动保障综合服务中心初审意见审核人签名:盖章年月日市就业管理服务处审核意见审核人签名:盖章年月日备注：一、本表一式三份，社区居委会（村民委员会)、乡镇（街道）、市就业处各一份。二、附报材料：1、申请人申请材料；2、申请人家庭成员身份证、户口簿及复印件；3、家庭成员前6个月全部实际收入证明，前6个月家庭水、电、电话费等支出凭据及复印件；4、房地产证及复印件；5、相关证明材料及复印件。（具体填表说明见下页）填表说明1、住房情况栏填：家庭住房面积；2、住房结构栏填：（1）土木（2）砖木（3）砖混（4）其他；3、住房性质栏填：（1）私房（2）公房（3）廉租房（4）自租房（5）其他；4、“家庭成员情况”指有经济关联且平时生活在一起的人员；5、健康状况栏填：（1）健康（2）一般（3）长病号（4）老弱（5）残疾（有残疾证的填写残疾证号）；6、户口性质栏填：（1）城镇（2）农村（3）混合家庭（指同时有城镇和农村户口的家庭）；7、人员类别栏填：（1）城镇在职职工（2）城镇未就业人员（3）城镇灵活就业人员（4）城镇离退休人员（5）城镇三无人员（6）城镇在校学生（7）城镇学龄前儿童（8）城镇其他人员（9）农村入院五保（10）农村散居五保（11）农村务农人员（12）农村临时工（13）农村其他；8、致贫原因栏填：除填写困难原因之外，如有其他赡养或抚养义务情况的也一并说明；9、现金收入栏指：工资、退休金、房租、财产性等收入。经营性收入栏指：个体经商、农副业等收入。其他收入栏指：除《最低生活保障办法》规定的不予计入收入的各项合法收入。