中学生健康体检表

中学生健康体检表学号学校班级姓名性别年龄监护人病史标志□（1无，0有）眼科裸眼视力左：右：检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）内科血压检查者：心肺肝脾外科身高厘米体重千克检查者：发育情况□（1良，2中，3差）头面部□（1正常，2其它）脊柱四肢□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）泌尿外□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）普外□（1正常，2其它）淋巴结皮肤科皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：耳鼻听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它口腔唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1是，2否）检查者：牙齿齿缺失（—+—）□（1正常，2其它）体检结论：体检医院（公章）：