小儿肺炎分析

小儿肺炎目的和要求了解肺炎分类熟悉小儿肺炎的病因、病理、生理、并发症,几种不同病原菌肺炎特点。掌握小儿肺炎的临床表现、体征、重症肺炎的诊断、鉴别诊断及治疗。前言呼吸系统疾病占儿科疾病的首位，约占儿科门诊病人的60％以上，其中以呼吸道急性感染最为常见，全球每年约有350万5岁以下儿童死于肺炎。我国卫生部统计5岁以下儿童每年死于肺炎的约有35万人，占全世界肺炎死亡儿童的10％。肺炎(pneumonia)肺炎是由不同病原体或其他因素引起的肺部炎症。其共同的临床特点为：发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部闻及固定的中细湿啰音。本病是儿童的常见病，同时也是儿童死亡病因的第一位。分类(1)目前常用的有六种分类方法。1、病理分类：大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎2、病因分类：病毒性肺炎：从常见的有呼吸道合胞病毒细菌性肺炎：常见的有肺炎链球菌支原体肺炎：肺炎支原体引起，约占20％衣原体肺炎：沙眼衣原体，约占婴幼儿肺炎20％真菌性肺炎：原虫性肺炎：非感染病因引起的肺炎:吸入、坠积、过敏。3、病程分类：急性肺炎：病程在1个月以内，迁延性肺炎：病程1个月－3个月为，慢性肺炎：病程超过3个月者为4、病情分类：按病情分为轻症和重症。轻症：以呼吸道症状为主，无全身中毒症状。重症：除呼吸系统症状较重外，还累及其他系统并且全身中毒症状重。分类(2)5、临床表现典型与否分类：a、典型性肺炎：包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌等细菌性肺炎b、非典型肺炎：包括支原体、衣原体、军团菌、病毒性等（新型冠状病毒属于特殊类型）禽流感肺炎、甲型H1N1肺炎。新生儿肺炎。6、发生肺炎的地区性分类：a、社区获得性肺炎b、院内获得性肺炎分类(3)支气管肺炎(bronchopneumonia)支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症,是小儿时期最常见的肺炎。2岁以内儿童多发。一年四季均可发病。病因发达国家中以病毒感染为主发展中国家则以细菌为主。肺炎链球菌为主。肺炎链球菌人支原体病毒病理主要是肺组织的充血、水肿、炎性浸润、肺泡内充满分泌物，呈点片状的炎症病灶。细菌性肺炎以肺实质炎症为主。病毒性肺炎以间质炎症为主。当支气管、毛细支气管炎症时，可引起阻塞、肺不张、肺气肿。病理生理（见下图表）肺炎病理、生理示意图病原体（细菌、病毒）上呼吸道炎症支气管炎肺炎毒素支气管粘膜水肿、管腔狭窄肺泡壁充血、水肿、渗出通气障碍换气障碍毒血症缺氧、CO2潴留、PaO2降低、PaCO2升高酸中毒心肌营养不良肺动脉高压（周围性）肠道出血微循环障碍（代谢性、肺循环阻力升高呼吸衰竭粘膜糜烂、休克呼吸性（中枢性）上皮脱落DIC或混合型）低钠血症中毒性肠麻痹颅内压升高（间质性脑水肿）右心负荷升高脑水肿（细胞性脑水肿）心力衰竭中毒性脑病中毒性心肌炎临床表现（1）1、主要症状：发热：多为不规则发热，新生儿、重度营养不良儿可不发热或者体温不升。咳嗽：较频繁，在早期表现为刺激性干咳，恢复期咳嗽有痰。新生儿、1－2月小婴儿（可无咳嗽），而表现为口吐白沫。气促：多在发热、咳嗽后出现。全身症状：精神不振，食欲减退，烦躁不安，轻度腹泻、呕吐。2、体征：a、呼吸增快：40-80次/分，可见鼻翼煽动、三凹征b、发绀：口周鼻唇沟和指趾端发绀c、肺部罗音：早期呼吸音增粗或降低，以后可闻及固定的中、细湿罗音，病灶融合可出现实变体征。临床表现（2）3、重症肺炎表现:除出现呼吸道症状外，还累及循环、神经、消化系统而出现相应的临床表现临床表现（3）(1)、循环系统1）心肌炎：面色苍白、多汗、心动过速、心音低钝，奔马律，心电图提示：ST段下移和T波低平或倒置。当出现心率加快、呼吸加快、呼吸困难、烦躁不安、肝大，此时应与心力衰竭相鉴别。临床表现—重症肺炎2）心力衰竭a.呼吸突然加快，大于60次/分；b.心率增快：婴儿大于180次/分，幼儿大于160次/分；（应除外发热、哭吵、缺氧所致的心率加快，体温每升高1度，心率可增快15次/分。）c.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指（趾）甲血管充盈时间延长大于3秒。d.心音低钝，呈奔马律，颈静脉怒张。e.肝脏迅速增大，短时间内增大1.5cm以上，或肝大3cm以上。f.尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具备前5项即可诊断为肺炎合并心衰。临床表现—重症肺炎(2)、神经系统：中毒性脑病:a.烦躁、嗜睡、凝视。b.球结膜水肿,前囟隆起。c.昏睡、昏迷、惊厥。d.瞳孔对光反射迟钝或消失。e.呼吸不规则，呼吸心跳离解(有心跳无呼吸)。f.脑膜刺激征阳性,脑脊液检查压力增高,余正常。a,b提示脑水肿，伴其他1项以上者确诊脑水肿。临床表现—重症肺炎(3)、消化系统：食欲不振，恶心，呕吐，腹泻，严重时出现中毒性肠麻痹、消化道出血(4)、DIC：可表现为血压下降，四肢冰凉，脉速而弱，皮肤、粘膜及胃肠道出血。临床表现—重症肺炎(5)、抗利尿激素异常分泌（SIADH）a.血钠≤130mmol/L,渗透压小于275mmol/L。b.肾排钠增加大于20mmol/L。c.临床上无血容量不足,皮肤弹性正常。d.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。e.肾功能正常。f.肾上腺皮质功能正常。g.ADH增高。临床表现—重症肺炎并发症肺炎在治疗过程中出现呼吸困难症状突然加重，体温持续不退或退而复升，全身中毒情况加重，应想到并发症（如：肺大疱、脓气胸、脓胸）的可能。常见于金黄色葡萄球菌,革兰氏阴性杆菌感染.1、外周血检查白细胞检查：细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，核左移、中毒颗粒。病毒感染时白细胞正常或偏低，并见异型淋巴细胞。C反应蛋白（CRP）细菌感染时，浓度升高大于10，有诊断意义。辅助检查（1）辅助检查（2）2、病原学检查：细菌培养和涂片：气管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、脓液、血液等，同时做敏感试验。病毒学检查：a病毒分离和血清学试验：只能做回顾性诊断，不能早期诊断。b快速诊断：各种特异性抗体、抗原的检测可早期快速地得到相应的致病的抗原及抗体，对早期诊断价值大。其他病原菌检查：a、肺炎支原体：冷凝集试验≥1：64有诊断价值；MP分离培养；MP-IgG、IgM的检测对诊断有诊断价值。b、衣原体：CT、CP的抗体检测。3、X线检查：早期肺纹理增粗，继而出现小片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区为多，可融合成大片,可伴肺不张和肺气肿,可见脓气胸,肺大疱。辅助检查（3）正常胸片支气管肺炎大叶性肺炎正常胸片间质性肺炎正常胸片脓气胸正常胸片肺脓肿正常胸片肺脓肿示意图脓胸示意图脓气胸示意图肺大疱示意图分三步：1、判断是否肺炎：临床典型的表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难，肺部听诊有较固定的中细湿啰音或X线有肺炎改变即可作出诊断。但新生儿、小婴儿肺炎仅表现为气促、发绀、鼻扇、三凹征、口吐泡沫呛奶，可无发热，无咳嗽，肺部湿啰音不明显。2、判断病情轻重：除呼吸系统外的其他系统受累，或有无并发症。3、病原学检查：作病原学的检查，以便指导治疗。诊断鉴别诊断（1）1、急性支气管炎：可闻及痰鸣音和或不固定的干鸣音、粗中湿啰音，当难与肺炎相鉴别时，按肺炎治疗。2、支气管异物：可根据异物吸入史、突发性呛咳，见吸入性凹陷，胸片见有肺气肿或肺不张作出鉴别鉴别诊断（2）3、支气管哮喘：过敏体质，阵发性咳喘、双肺满布哮鸣音，咳嗽变异性哮喘，(表现为持续性的咳嗽,无明显喘息发作，舒张实验有效。)4、肺结核：肺部啰音常不明显，可根据结合接触史、结核菌素试验、结核中毒症状，血清结核抗体（大于100），X线胸片加以鉴别，病灶为上肺。治疗（1）原则：积极控制感染，改善通气功能，对症治疗，防治并发症等综合性治疗措施。1、一般治疗及护理：空气流通，呼吸道畅通，变换体位拍背，饮食以清淡应少量多餐，静脉内营养，纠正水盐电解质紊乱。防止交叉感染。2、抗感染治疗（1）抗生素治疗：a、使用原则：在用药前作培养和药物敏感试验；选用在肺组织中浓度较高的药物；重者患儿宜静脉联合用药。早期用药,联合用药,足量,足疗程。b、用药时间：用药至体温正常后的5-7天，症状体征、基本消失后3天，支原体至少用药2-3周，葡萄球菌用至体温正常后2-3周，总疗程6周。治疗（2）c、应按不同病原体而选择用药：肺炎链球菌首选青霉素或者阿莫西林，过敏者选用红霉素；金葡菌首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，耐药者选用万古或联用利福平；流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸钾（或舒巴坦）；大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟；支原体和衣原体首选大环内酯类如红霉素、罗红及阿奇霉素。卡他莫拉菌首选，阿莫西林加克拉维酸治疗（2）（2）、抗病毒治疗利巴韦林（病毒唑）：10～15mg/kg/日。a-干扰素：50-100万u/日肌注或雾化吸入，疗程5-7天.治疗（3）3、对症治疗：（1）、氧疗：鼻前庭给氧，浓度约40%；面罩吸氧为50－60%。（2）、气道管理：保持呼吸道通畅，祛痰剂、雾化吸入、支气管解痉剂的应用呼衰时气管插管，机械通气。治疗（4）（3）、腹胀的治疗：（1）如为低钾所致者，应及时补钾（2）如系中毒性肠麻痹：禁食减压近年来主张用酚妥拉明，0.3-0.5mg/kg/次，加入糖水20－30ml中滴入。（4）、其它：降温、镇静。治疗（5）4、糖皮质激素的应用：用药指针：全身中毒症状明显；严重的喘憋或呼吸衰竭；出现中毒性脑病或脑水肿；合并感染性休克；胸膜有渗出。地塞米松0.1-0.3mg/kg/日,疗程3-5天。治疗（6）5.并存症及并发症的治疗：(1)、心力衰竭的治疗原则―――镇静、吸氧、强心、利尿及血管活性药物。1).一般治疗：a卧床休息：半卧位，吸氧适当应用镇静剂；b饮食：宜清淡易消化。水肿和呼吸困难者应限制钠的摄入，控制在0.5－1.0g以内。治疗（7）2）洋地黄类药物的应用：能增强心肌的收缩力，减慢心率，增加心搏出量，改善体、肺循环。患肺炎伴心衰多为急性充血性心衰，故选用快速洋地黄化的药物。毛花苷丙（西地兰）其洋地黄化总量为：小于2岁：0.03－0.04mg/kg，大于2岁0.02－0.03mg/kg，首次给总量的1/2，余下量分2次，每隔4－6小时给药1次，多在8－12小时内达到洋地黄化。洋地黄应注意其副作用。3）利尿剂的应用：利尿剂为心衰治疗的一项重要措施。常用速尿（呋噻米）1mg/kg.次。治疗（8）4）其他药物的应用（血管活性药物）：a多巴胺：伴有血压降低时可用，以5－10μg/kg/min的滴速，可直接兴奋心脏β受体，增强心肌收缩力，增加心排出量，血压升高。b酚妥拉明:为α受体阻滞剂，扩张血管药，减轻心脏后负荷，剂量为0.5－1mg/kg/次，以糖水稀释后静滴。最大量小于10mg/次.治疗（9）(2).中毒性脑病、脑水肿、颅内高压治疗：原则――――脱水、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素的应用、促进脑细胞恢复.1).脱水疗法:甘露醇0.25-0.5—1.0g/kg/次,q6h2).改善通气3).扩血管药物:a.酚妥拉明,0.5-1.0mg/kg/次,q2-6hb.654-2,1-2mg/kg/次,q2-4h4).止痉:地西泮(安定),0.2-0.3mg/kg/次,q1-2h5).糖皮质激素:地塞米松,0.25mg/kg/次,q6h,2-3天减量停药.6).促进脑细胞功能恢复药物:ATP、胞二磷胆碱、维生素B1、B6治疗（10）(3).SIADH（抗利尿激素分泌失调综合征）的治疗原则――――限制水的入量,补充高渗盐水.a.血钠为120-130mmol/L,限制水的入量.b.血钠低于120mmol/L,有低钠血症,3%Nacl12ml/kg,提高血钠10mmol/L,先补1/2量,在2-4小时静滴.(4).并发症的处理脓胸,脓气胸穿刺引流.(5).并存症处理:佝偻病,贫血,营养不良等。治疗（11）6.生物制剂：血浆,丙种球白(IVIG)每天400mg/kg疗程3-5天用于重症肺炎。治疗（12）几种不同病原菌所致肺炎的特点（见表）：金葡菌肺炎腺病毒肺炎合胞病毒肺炎支原体肺炎好发年龄新生儿－1岁6月－2岁婴幼儿，尤其1岁以内5－14岁，近年婴幼儿增多发热驰张热稽留高热持续久低、中或高热高热，可