医院体格检查表12

金陵体检中心女性体检表姓名性别出生年月半免身冠一相寸片文化程度民族籍贯既往病史眼科视力裸眼：右____左____矫正：右____左____色觉色觉___________单色识别能力___医生签字：耳鼻咽喉科听力右_______左________医生签字：鼻腔外耳道鼓膜嗅觉咽喉内科身高cm体重kg医生签字：血压/mmHg发育及营养肺部腹部（肝、胆、脾）心率心律胸廓外形压痛其他神经系统外科头颈部甲状腺医生签字：淋巴肛门四肢其他检查报告X线检查：胸透（心、肺）化验结果医生签字：谷丙转氨酶谷草转氨酶血液常规检查尿液常规检查专科检查（1）乳房_____；（2）溢乳：有，无；（3）外阴_______；（4）阴道：________；（5）宫颈：_______；（6）子宫：_______；（7）附件：左______________________；右_______________白带常规(1)清洁度:_______；(2)霉菌:_______；（3）滴虫：______；（4）其他：______________________；体检结论及意见医师签字：体检日期：年月日金陵体检中心男性体检表姓名性别出生年月半免身冠一相寸片文化程度民族籍贯既往病史眼科视力裸眼：右____左____矫正：右____左____色觉色觉___________单色识别能力___医生签字：耳鼻咽喉科听力右_______左________医生签字：鼻腔外耳道鼓膜嗅觉咽喉内科身高cm体重kg医生签字：血压/mmHg发育及营养肺部腹部（肝、胆、脾）心率心律胸廓外形压痛其他神经系统外科头颈部甲状腺医生签字：淋巴肛门四肢其他检查报告X线检查：胸透（心、肺）化验结果医生签字：谷丙转氨酶谷草转氨酶血液常规检查尿液常规检查专科检查第二性征：正常（）其他：龟头与冠沟：正常（）其他：包皮：正常（）其他：睾丸：正常（）其他：附睾：正常（）其他：输精管：正常（）其他：阴囊肿物：正常（）其他：精索静脉曲张：正常（）其他：腹股沟：正常（）其他：体检结论及意见医师签字：体检日期：年月日