太平洋财产保险理赔申请表1

中国太平洋财产保险股份有限公司CHINAPACIFICPROPERTYINSURANCECO.LTD.景德镇中心支公司学生团体医疗保险理赔申请书投保单位景德镇陶瓷学院出险人性别出险时间所在院系班级联系电话开户银行（备注支行）银行账号：申请金额元人民币申请时间出险情况、主要病因及治疗经过：院系审核（签字）：年月日投保单位（签章）：年月日申请人（签字）：年月日