特种作业人员体检表

编号：姓名性别年龄工种其他血压mm汞柱心率次/分身高cm原来视力左右体检医院意见神经及精神体重kg矫正视力左右肺及呼吸道四肢辨色力心脏及血管关节听力左右肝脾其他耳疾其他鼻嗅觉(盖章)年月日其他医师签名五官科医师签名医师签名眼耳东莞市安全生产监督管理局特种作业人员体检表日期：年月日工作单位既往病史贴相片处内科外科