ERAS专家共识精编版

学习汇报加速康复外科enhancedrecoveryaftersurgeryERAS1997年，丹麦哥本哈根大学Kehlet教授首次提出FTS，2005年欧洲营养和代谢学会（ESPEN）制订了ERAS围手术期规范化整体方案。目前，在中国已有十多年的发展历史。HenrikKehlet教授被誉为「FTS之父」以循证医学证据为基础以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的外科、麻醉、护理、营养等多学科协作优化围手术期处理的临床路径减少围手术期应激反应及术后并发症缩短住院时间，促进病人康复贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后核心是以服务病人为中心ERAS定义ERAS的核心项目及措施01术前部分02术中部分03围手术期液体治疗04术后部分术前宣教A术前戒烟、戒酒B术前访视与评估C术前营养支持治疗D术前肠道准备E术前禁饮禁食F术前麻醉用药G术前部分一术前宣教针对不同病人，采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后处理等围手术期诊疗过程，缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪，使病人知晓自己在此计划中所发挥的重要作用，获得病人及其家属的理解、配合，包括术后早期进食、早期下床活动等。二术前戒烟、戒酒吸烟与术后并发症发生率和病死率的增加具有相关性，一项Meta分析发现，戒烟至少2周方可减少术后并发症的发生。戒酒2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒4周。术前访视与评估术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率；麻醉科医生应仔细询问病人病史，进行美国麻醉医师协会（ASA）分级、气道及脊柱解剖的基本评估。以改良心脏风险指数（RCRI）评价围手术期严重心脏并发症的风险，采用代谢当量（MET）评级可预测术后心血管事件发生率，当代谢当量4MET时提示心功能差，术后心血管事件发生率高。三术前麻醉用药术前不应常规给予长效镇静和阿片类药物，老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮卓类药物，以降低术后谵妄的风险。四五术前营养支持治疗术前应采用营养风险评分2002（NRS2002）进行全面的营养风险评估。当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6个月内体重下降＞10%；疼痛数字评分（NRS）评分＞5分；BMI＜18.5；血清白蛋白＜30g/L，对该类病人应进行支持治疗，首选肠内营养。当口服不能满足营养需要或合并十二指肠梗阻时可行静脉营养支持治疗。1、营养状态良好的病人，RCT研究结果显示术前营养支持治疗并不能使病人获益，术前营养支持治疗时间一般为7~10d。2、严重营养风险病人可能需要更长时间的营养支持，以改善病人营养状况，降低术后并发症发生率。六术前肠道准备术前机械性肠道准备对于病人是应激因素，特别是老年病人，可致脱水及电解质失衡。不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术病人常规进行机械性肠道准备。术前机械性肠道准备仅适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。针对左半结肠及直肠手术，根据情况可选择性进行短程的肠道准备。术前禁食禁饮禁饮时间延后至术前2h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品.禁食时间延后至术前6h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10h予病人饮用12.5％的碳水化合物（多糖，如麦芽糖糊精）饮品800mL，术前2h饮用≤400mL。七预防性抗生素的应用A全身麻醉方法的选择B麻醉深度的监测C气道管理及肺保护性通气策略D术中体温管理E手术方式与手术质量F术中输液与循环系统管理G术中部分鼻胃管留置腹腔引流导尿管留置G一预防性抗生素的使用预防性应用抗生素有助于降低择期腹部手术术后感染的发生率。使用原则（:1）预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。（2）应在切开皮肤前30min至1h输注完毕。（3）单一剂量与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间3h或术中出血量1000mL，可在术中重复使用1次。二全身麻醉方法的选择选择全身麻醉或联合硬膜外阻滞，以满足外科手术的需求并拮抗创伤所致的应激反应。因此，短效镇静、短效阿片类镇痛药及肌松药为全身麻醉用药的首选，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松药可考虑罗库溴胺、顺式阿曲库铵等。肌松监测有助于精确的肌松管理。开放手术基于其创伤强度，全麻联合中胸段硬膜外阻滞技术及术后病人自控硬膜外镇痛可提供与创伤强度相匹配的抗应激效应，同时有助于术后疼痛控制及肠功能恢复。最新证据表明，全麻复合连续输注右美托咪定===全麻复合中胸段硬膜外阻滞具有同等的抗应激效果，可作为替代使用。腹腔镜手术基于其微创特征，全静脉麻醉可满足外科的创伤应激。因右美托咪定还具有抗炎、免疫保护以及改善肠道微循环等效应，对于创伤大、手术时间长以及经历缺血-再灌注损伤的腹腔手术，可复合连续输注右美托咪定。麻醉深度监测以脑电双频指数（BIS40~60）指导麻醉深度维持，避免麻醉过深或麻醉过浅导致的术中知晓；对于老年病人，麻醉深度应维持在较高一侧，麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。三四气道管理及肺保护性通气策略1、采用低潮气量（6~8mL/kg），PEEP5~8cmH2O，吸入气中的氧浓度分数（FiO2）60%，吸呼比为1:2.0~2.5，其中COPD病人可以调整吸呼比为1∶3~4。2、间断性肺复张性通气为防止肺不张的有效方法，应该至少在手术结束、拔管前实施1次。3、术中调整通气频率维持动（PaCO2）在35~45mmHg。腹腔镜手术时，测定动脉血气呼吸末CO2五术中体温管理腹部复杂手术中避免低体温可以降低伤口感染、心脏并发症的发生率，降低出血和输血需求，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间。术中应常规监测病人体温直至术后，可以借助加温床垫、加压空气加热（暖风机）或循环水服加温系统、输血输液加温装置等，维持病人中心体温不低于36℃。手术方式与手术质量创伤是病人最为重要的应激因素，而术后并发症直接影响到术后康复的进程，提倡在精准、微创及损伤控制理念下完成手术，术者尤应注意保障手术质量并通过减少术中出血、缩短手术时间、避免术后并发症等环节促进术后康复。六术中输液及循环系统管理提倡以目标导向液体治疗的理念及措施指导液体治疗。ERAS液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变。推荐适当使用α肾上腺素能受体激动剂，维持术中血压不低于术前基线血压20%。对于无肾功能损害的病人，术中可以考虑给予胶体溶液。腹部手术给予羟乙基淀粉130/0.4溶液，在维持围手术期体液零平衡、降低吻合口漏风险方面可能具有潜在优势鼻胃管留置择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压，如果在气管插管时有气体进入胃中，术中可留置鼻胃管以排出气体，但麻醉清醒前拔除。腹腔引流不推荐对腹部择期手术常规放置腹腔引流管。对于存在吻合口漏的危险因素如血运、张力、感染、吻合不满意等情形时，建议留置腹腔引流管。导尿管的留置一般24h后应拔除导尿管。行经腹低位直肠前切除术的病人可留置导尿管2d左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。八七治疗性液体的种类包括晶体液、胶体液及血制品等。目的在于维持血流动力学稳定以保障器官及组织灌注、维持电解质平衡、纠正液体失衡和异常分布等。研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段个体化制定并实施合理的液体治疗方案。晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副反应。人工胶体作为天然胶体的替代物已广泛应用于病人围手术期的液体及复苏治疗，扩容效能强，效果持久，有利于控制输液量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损伤等副反应。1、对于择期腹部中小型手术，应以平衡盐液作为基础治疗。2、对于耗时长、操作复杂、出血量多的中大型手术，可以晶胶3∶1的比例输注胶体液。羟乙基淀粉（HES130/0.4）因分子质量相对集中且较小，降解快，安全性更好，对凝血和肾功能的影响较小，每日成人用量可提高到50mL/kg。围手术期液体治疗围术期目标导向液体治疗（GDFT）•定义：以血液动力学指标(如SV每搏心输出量)为目标，通过液体负荷，维持围术期SV最大化的方案•特点：输液个体化•目的：使机体组织器官获得最好的灌注和氧供GDFT的临床实施方案•液体冲击法•以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量•10min内给予200ml液体冲击5min后测定SV•SV迅速↑＞10%前负荷过低，重复液体冲击•＜10%前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止•液体反应法•机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（△PP)△PP变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上升段；如△PP的变化小，容量状态接近或达到Staring曲线的平台。•维持术中PP最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的GDFT•液体负荷时使△PP减少10%以下2011-3-12术后疼痛管理A术后恶心、呕吐的预防与治疗B术后饮食C出院基本标准D随访及结果评估E术后部分一术后疼痛管理推荐采用多模式镇痛（MMA）方案，目标是：（1）有效的运动痛控制［视觉模拟评分法（VAS）≤3分］。（2）较低的镇痛相关不良反应发生率。（3）加速病人术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动。在控制切口疼痛方面，对于开放手术，推荐连续中胸段硬膜外病人自控镇痛（PCEA）联合非甾体类消炎药（NSAIDs）。NSAIDs可使用至出院前，但应根据病人年龄、术前并存疾病（消化道疾病、心血管疾病等）、手术类型、术前肾功能等状况评价潜在吻合口漏、急性肾损伤等风险。实施PCEA具有发生低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风险，应密切监测并加以预防。局麻药伤口浸润或连续浸润镇痛、腹横筋膜阻滞镇痛（TAP）复合低剂量阿片类药物的病人自控静脉镇痛+NSAIDs，可以作为PCEA的替代方案。局麻药物可选用罗哌卡因、利多卡因和布比卡因等。对于腹腔镜手术，推荐局麻药伤口浸润镇痛联合低剂量阿片类药PCA+NSAIDs方案。以激动μ受体为主的阿片类药物可致肠麻痹，而以激动κ受体为主的阿片类药物引起肠麻痹及术后恶心、呕吐相对较少，同时可有效减轻手术导致的内脏痛。对于肠功能不全的病人，需优化阿片类药物的选择，以确保有效镇痛，并促进术后肠功能的快速康复、早期经口进食和下地活动。二术后恶心、呕吐的预防与治疗术后恶心、呕吐（PONV）的风险因素包括年龄（50岁）、女性、非吸烟者、晕动病或PONV病史以及术后给予阿片类药物。提倡使用两种止吐药以减少PONV。5-HT3受体拮抗剂为一线用药，可以复合小剂量地塞米松（4~8mg）；二线用药包括抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等，也可依据病人的高危因素使用其他措施降低PONV的风险，包括使用丙泊酚麻醉诱导和维持、避免使用挥发性麻醉药、术中术后阿片类药物用量最小化及避免液体过负荷等。术后饮食有研究显示，择期腹部手术术后尽早恢复经口进食、饮水及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，防止菌群失调和异位，还可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。一旦病人恢复通气可由流质饮食转为半流饮食，摄入量根据胃肠耐受量逐渐增加。当经口能量摄入少于正常量的60%时，应鼓励添加口服肠内营养辅助制剂，出院后可继续口服辅助营养物。三随访及结果评估应加强病人出院后的随访，建立明确的再入院的“绿色通道”。在病人出院后24~48h内应常规进行电话随访及指导；术后7~10d应至门诊进行回访，进行伤口拆线、告知病理学检查结果、讨论进一步的抗肿瘤治疗等。一般而言，ERAS的临床随访至少应持续到术后30d。五出院基本标准应制定以保障病人安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准，如恢复半流质饮食或口服辅助营养制剂；无须静脉输液治疗；口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好，可自由活动；病人同意出院。四谢谢