常见病种转诊规范

附件1：一、颅脑损伤的双向转诊标准（一）一般概念：颅脑损伤：是一组因外力造成脑组织损伤，导致意识障碍、记忆损害和神经功能缺损的伤病。同时，颅脑损伤的合并症及并发症也较多。颅脑损伤严重程度的不同，其预后亦不同，轻症患者，无其他并发症，几天后可恢复正常。另一些轻症患者可出现颅脑损伤后遗症，影响正常的工作和生活。严重颅脑损伤患者，则出现不同程度的神经运动功能障碍，同时伴有认知、行为和心理方面的障碍，以及大脑综合能力障碍等。这些功能障碍导致较高致残率，常给患者、家庭、社会造成很大的伤害和压力。因此，在神经外科治疗基础上的早期康复介入和后续康复治疗更显重要。康复目标：1、早期康复目标：稳定病情，保留身体整体功能，预防并发症，促进功能的恢复。2、恢复期康复目标：使颅脑损伤患者最大程度恢复感觉运动功能、认知功能、言语交流功能，学会应付残疾，尽可能在工作、个人生活各方面达到自理。3、后遗症期康复目标：对各器官功能恢复到一定水平的颅脑损伤患者学会应付功能不全状况，以便回归家庭和社会。对轻度颅脑损伤的患者需重新获得丧失的功能，而对中重度颅脑损伤的患者需学会新的方法来代偿完全不能恢复的功能。由三级综合医院康复科转入二级医院的标准：1.轻症颅脑损伤患者，病情平稳，二周转出。2.无严重意识障碍，以记忆力损害及神经功能缺损为主要临床表现的颅脑损伤的患者，康复4周转出。3.伴严重意识障碍的脑内损害（包括：脑内出血、SAH、多发大面积的脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、继发缺血缺氧性脑病、脑积水）的患者，待生命体征平稳，病情稳定后方可转出，总疗程建议为8周左右。4.伴有较严重的合并症如脏器损害、骨折等，待合并症处理后，病情稳定，符合相应的转出标准，建议疗程叠加，但总疗程不超过10周。5.在治疗过程中出现较严重的并发症（癫痫、精神症状、严重的感染、血栓等），待并发症得到控制，病情稳定后方可转出，建议疗程叠加，但总总疗程以不超过12周为宜。由专科康复医院转入社区康复的标准：1.神智清楚，生活基本自理或经过一段时间休养可自理或工作，相当于GOS五级。康复五周转出。2.确诊为颅脑创伤后综合征患者。3.神智好转，病情稳定，遗留有部分神经功能损害征象，生活部分自理，相当于GOS三-四级。4.长期昏迷或植物状态，无并发症患者，相当于GOS二级。5.一般康复患者住院时间控制在五周为宜。6.治疗效果稳定在一定水平，无明显进展患者。由社区转入家庭康复的标准：1、无并发症或并发症家庭内可以处理，不影响患者生命质量。2、病情稳定，在社区内康复满6个月。3、确认进入后遗症期，功能障碍无进展。由家庭康复治疗转入社区康复治疗的标准：1、家庭康复3个月，功能障碍加重，影响生活自理能力。2、轻度并发症产生，需进一步处理。由社区转入二级医院的标准：1、相关并发症进一步加重，需临床康复处理者。2、功能障碍进一步加重，需要系统康复治疗者。由二级医院转入三级综合医院康复科的标准：1.住院期间出现严重并发症，经处理无好转患者。2.需要再次手术处理患者。如：进行性脑内损害，如脑积水（交通或非交通性），严重SAH并发症，颅骨修补术等。3.住院期间出现严重合并症，经处理无好转患者。4.原发病病情加重，经处理无好转患者。5.若相应功能改善未能达到预期目标，如高级神经功能、语言功能等，需判定原因及进一步调整康复治疗方案者。二、急性脑血管病患者四级双向转诊标准（一）一般概念：急性脑血管病是指一组起病急骤的脑部血管循环障碍的疾病，它可以是脑血管突然血栓形成，脑栓塞致缺血性脑梗塞，也可以是脑血管破裂产生脑溢血，常伴有神经系统症状，肢体偏瘫，失语，精神症状，眩晕，共济失调，呛咳，严重者昏迷及死亡，临床上又称脑血管意外，卒中或中风。（二）转诊标准：三级综合医院康复科转入二级康复医院的标准：1、蛛网膜下腔出血患者，系统治疗4周后，生命体征平稳即可转出。2、脑梗死患者发病4周后，生命体征平稳即可转出。3、脑出血患者，病灶稳定，无严重感染，抽搐即可转出。4、特殊类型脑卒中（进展性脑卒中、分水岭脑梗死、出血性脑梗死、混合性脑卒中）患者根据临床表现，病情稳定后即可转出。由二级康复医院转入社区（或家庭）康复的标准1、在二级康复医院系统康复治疗6周进入恢复后期的患者。2、预期康复目标已经达到，即可转入社区（或家庭）卫生服务中心。3、病人及家属已熟练掌握基本康复、护理方法者。由社区转入专科康复医院的标准：1、病人出现压疮、关节损伤肿胀、关节强直、肌肉萎缩明显、骨质疏松等较轻并发症者2、病人出现发热、尿路感染、呼吸系统感染等一般并发症。3、病人已经达到的日常生活能力减退，需要回专科康复医院强化训练者。由二级康复医院转入三级综合医院康复科的标准：1、病人出现坠积性肺炎发热，呼吸困难，深静脉血栓，等较严重并发症者2、癫痫持续发作或发作频繁的患者。3、病人出现糖尿病、高血压病、高血脂等疾病。三、脊髓损伤后四级双向转诊标准（一）一般概念：脊髓损伤是由于外伤、炎症、肿瘤等原因引起的脊髓的横贯性损害而出现以损伤平面以下的运动、感觉、括约肌和自主神经等功能障碍为表现的一种疾病。（二）转诊标准：由三级综合医院康复科转入二级康复医院的标准：1、颈髓损伤患者在三级综合医院康复科治疗2-4周后，无呼吸障碍，无严重并发症，病情稳定患者。2、胸腰段脊髓损伤患者在三级综合医院康复科治疗2-4后且无需针对性治疗的患者。3、骶神经或马尾神经损伤患者在三级综合医院康复科治疗1-2周后患者。4、不完全性脊髓损伤治疗1-2周患者。由二级医院转入社区康复的标准：1、颈髓损伤患者在二级医院系统康复治疗1个月以上。2、胸腰段、骶髓、马尾神经患者在专科系统康复治疗1个月以上。3、预期康复目标已经达到。4、膀胱管理达到预期目标、排尿方式已确定，无输尿管反流。5、病人及家属已熟练掌握康复、护理方法。由家庭康复治疗转入社区康复治疗的标准：1、功能出现轻度退步，需巩固维持社区康复治疗患者。2、出现废用综合征，需巩固维持社区康复治疗患者。由社区转入专科康复医院的标准：1、病人出现压疮、关节损伤肿胀、关节强直、肌肉萎缩明显、骨质疏松等较轻并发症者2、病人出现发热、尿路感染加重，伴输尿管反流者3、病人已经达到的日常生活能力减退，需要回专科康复医院强化训练者由二级医院转入三级综合医院康复科的标准：4、病人出现坠积性肺炎发热，呼吸困难，深静脉血栓，严重并发症者。5、三级医院开展的新诊疗项目后，适合接受治疗者四、烧伤后四级双向转诊标准（一）一般概念：烧伤是指以火焰、热水、热蒸汽、热油、电流、激光、放射线、酸、碱等因子作用于人体皮肤和粘膜造成的损伤。康复短期目标：减轻疼痛、促进创面愈合、减轻水肿、防止挛缩和畸形、保持关节活动度、维持肌力。康复长期目标：尽可能减少瘢痕增生和挛缩，增加肌力、耐力和协调性，通过矫形器等代偿和补充肢体功能，提高患者独立生活能力和质量，以适应社会和重返社会。（二）转诊标准：由三级综合医院康复科转入二级医院的标准：1、患者在三级综合医院康复科治疗1个月以后，无需针对性专科治疗的患者。2、无严重瘢痕挛缩、无需再次手术治疗的患者。3、无创面感染或仍需换药创面的患者。由二级医院转入社区（或家庭）康复的标准：1、患者在专科康复医院系统康复治疗1-2个月。2、病人及家属已熟练掌握康复、护理方法。由社区转入专科康复医院的标准：1、关节挛缩、关节强直患者。2、病人出现瘢痕破损，需临床处置者。3、病人已经达到的日常生活能力减退，需要回专科康复医院强化训练者由二级医院转入三级综合医院康复科的标准：1、病人出现较为严重的瘢痕破损，需临床处置者。2、病人出现严重功能障碍及并发症。3、三级医院开展的新诊疗项目后，适合接受治疗者五、植物状态患者三级双向转诊标准（一）一般概念：我国的意识障碍专业组于1996年提出：植物状态的主要特征是对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠-觉醒周期，丘脑下部及脑干功能基本保存。凡植物状态患者持续1个月以上者可诊断持续性植物状态。目前我国神经外科学会将创伤性损伤后3个月无意识活动，有睡眠-觉醒周期者定为持续性植物状态。康复目标：1、意识得到恢复，并尽可能复原。2、改善生存质量。3、防止并发症（肢体挛缩、肺及尿路感染、营养不良的），阻止病情恶化。（二）转诊标准：由三级综合医院康复科转入二级医院的标准：1、患者在三级综合医院康复科治疗4-8周以后。2、病因明确、治疗原则确定。3、无严重并发症、病情稳定的患者。由二级医院转入社区（或家庭）康复的标准：1、患者在二级医院系统康复治疗1~6个月以上。2、患者无并发症。3、治疗效果稳定在一定水平，无明显进展患者。由社区转入专科康复医院的标准：1.病人出现压疮、关节挛缩、关节强直并发症者。2.病人出现呼吸系统感染、泌尿系统感染等并发症。由二级医院转入三级综合医院康复科的标准：1、病人出现较为严重的并发症，需临床处置者。2、病人出现癫痫持续状态或较为频繁的癫痫发作。3、三级医院开展的新诊疗项目后，适合接受治疗者。六、截肢后康复治疗的转诊标准（一）一般概念：一个肢体的远端被切除。截肢后康复是以假肢装配和使用为中心，重建丧失的肢体功能。为了适合现代假肢的良好佩戴和发挥较好的功能，需要保证残肢的形状、长度、皮肤和软组织条件、正常的感觉、无关节畸形、必要的肌力等。（二）康复目标：1、保持残端皮肤的完整、控制组织肿胀、疼痛。2、假肢的正确使用，通过假肢、支具完成功能代偿。3、减少并发症、控制原发病因素（如糖尿病、血管病等）。由骨科转入三级综合医院康复科的标准：1、在原发疾病病情允许的情况下，尽可能考虑后期假肢装备和功能残留的问题，选择截肢位置。2、生命体征平稳，残端愈合良好。3、原发病情稳定，无需进一步持续临床治疗（如肿瘤化疗等）。由三级综合医院康复科转入专科康复医院的标准：1．截肢后症状的处理及残端的康复处理时程为2周；2．假肢的制作及调整与训练时程为2周；3．总疗程不超过4周；4．特殊的临床症状如：神经纤维瘤形成、断端感染、破损等可适当延长。由专科康复医院转入社区康复的标准：1、假肢已经完全适应，功能仍未达到康复目标。2、残端无感染、无严重破溃。由社区转入家庭康复的标准：1、假肢完全适应，基本达到康复目标。2、残端无感染、无破溃。由家庭康复治疗转入社区康复治疗的标准：1、残端出现轻度破溃、感染及相关问题。2、假肢适应性出现问题。由社区转入专科康复医院的标准：1、出现轻度残端痛，影响功能。2、出现较为复杂的残端破溃、感染等相关问题。3、假肢适应性出现问题，需要调整假肢。由二级医院转入三级综合医院康复科的标准：1.出现严重的残端疼痛、继发性破坏及感染等症状者。2.假肢的调整或改良，以及使用过程中出现不良问题者。七、周围神经病损双向转诊标准（一）一般概念：周围神经病损一般可分为周围神经损伤和神经病两大类。周围神经损伤是由于周围神经丛、神经干或分支受外力作用而发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、切割伤等，神经病是指周围神经的某些部位由于炎症、缺血、代谢障碍等引起的病变，旧称神经炎。常见的周围神经病损有：臂丛神经损伤，桡神经损伤，正中神经损伤，尺神经损伤，坐骨神经损伤，腓总神经损伤，胫神经损伤，特发性面神经麻痹，肋间神经痛，坐骨神经痛等。周围神经病损的主要临床表现：①运动障碍：弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩。②感觉障碍：感觉减退或消失、感觉过敏，主观有麻木感、自发疼痛等。③反射障碍：腱反射减弱或消失。④自主神经功能障碍：皮肤发红或发绀；无汗、少汗或多汗；指甲粗糙变脆等。神经损伤遗留的功能障碍1肌肉完全瘫11合并骨折2肌肉不完全瘫12合并血管损伤3肌力减退13合并肌腱损伤4肌肉萎缩14神经缝合术后高张力5感觉缺失15闭合性损伤，怀疑神经损伤6感觉减退16合并大面积软组织损伤7感觉过敏17合并烫伤、化学伤8感觉异常18合并关节不稳（活动度增加）9肿胀19下肢静脉血栓10挛缩20心理障碍由神经外科、骨科转入三级综合医院康复科的标准：1、生命体征平稳，缝线拆除。2、原发疾病治疗完成。由三级综合医院康复科转入专科康复医院的标准：存在1、2、3、4、5、6、7