维持性血液透析患者的营养管理

维持性血液透析患者的营养管理仁济医院血液净化中心章海芬内容提要透析人群营养不良的现况12血液透析患者的饮食原则3如何进行饮食控制4饮食控制的方法与技巧5血液透析患者的营养评估内容提要透析人群营养不良的现况12血液透析患者的饮食原则3如何进行饮食控制4饮食控制的方法与技巧5血液透析患者的营养评估背景背景—营养不良发生率高Protein-EnergyWasting(PEW)18%–48%Upto75%Stage3肾功能中度下降Stage1肾脏损害，肾功能正常或轻度下降Stage2肾脏损害合并肾功能轻度下降Stage4肾功能严重下降Stage5肾衰竭906030150ESRD130GFR1.Kovesdy,Kopple,Kalantar-Zadeh,PEWinNDD-CKD,AmJClinNutr2013[inpress]2.Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple,Detal.KidneyInt2008;73:391-3983.Kovesdy,George,Anderson,Kalantar-Zadeh,AmJClinNutr2009;90:407-14正常食欲厌食背景—肾性营养不良PEWFouqueDetal.KidneyInternational(2008)73,391–398AmJKidneyDis,2003,42:864-81•2008年国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为PEW（蛋白-能量消耗），PEW是CKD营养代谢的特征，持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效•PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著先关：肌肉蛋白丢失30%以上：将提高感染及死亡的风险3-5倍。造成营养不良的原因有哪些？营养不良多种原因相互作用非透析因素营养摄入不足体内毒素→长期食欲不振饮食限制药物副作用→刺激肠胃分解过快、消耗、丢失多酸中毒、电解质紊乱并发感染、心衰等内分泌功能紊乱透析因素透析中营养成份丢失透析不充分透析影响消化功能透析并发症透析增加代谢其他因素个体化饮食习惯、精神抑郁、厌食、经济状况有限等NKFK/DOQI2000内容提要透析人群营养不良的现况12血液透析患者的饮食原则3如何进行饮食控制4饮食控制的方法与技巧5血液透析患者的营养评估实验室检查膳食回顾法综合营养评价营养评估：对肾科患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，以识别具有临床意义的营养不良个体。血液透析患者的营养评估人体测量与成分分析人体测量体重（组织重量、体液平衡）①体型判断实际体重占理想体重的百分比判断标准：理想体重=身高（cm）—105占理想体重%体型占理想体重%体型90%——100%正常90%——100%正常80%——90%偏轻110%—120%超重＜80%消瘦＞120%肥胖人体测量体重测量①体重变化反映机体能量与蛋白质代谢的改变根据体重变化的幅度与速度综合分析的评价指标。评价标准：体重变化%=平时体重(kg)－实际体重(kg)平时体重(kg)时间中度体重丢失重度体重丢失1周1—2%＞2%1个月5%＞5%3个月7.5%＞7.5%6个月10%＞10%②体质指数(BMI)反映体型胖瘦和能量代谢的常用指标评价标准:（WHO成人BMI评定标准）BMI＝﹝身高（m）2﹞体重（kg）等级BMI值等级BMI值营养不良＜18.5一级肥胖30.0—34.9正常18.5—24.9二级肥胖35.0—39.9肥胖前状态25.0—29.9三级肥胖≥40.0人体测量人体测量2002年，中国肥胖问题工作组提出了18岁以上中国成人BMI标准18岁以下青少年，参考中华流行病学杂志，2004年，25：97—102等级BMI值等级BMI值重度营养不良＜16.0正常18.5—23.9中度营养不良16.0—17.4超重24.0—27.9轻度营养不良17.5—18.4肥胖≥28.0人体组成测定人体组成的测定包括脂肪组织(FM)的测量、无脂组织(FFM)的测量，（皮褶厚度测定、上臂围测定、生物电阻抗法）①皮褶厚度测定反映机体脂肪储备和能量代谢的变化人体组成测定肱三头肌皮褶厚度（tricepsskinfoldthickness,TSF）肩胛下皮褶厚度(subscapularskinfoldthickness,SSF)腹部皮褶厚度(abdomenskinfoldthickness,AST)人体组成测定肱三头肌皮褶厚度评价标准肩胛下、腹部皮褶厚度评价标准测量值＜5mm＜60%60—80%80—90%90—110%＞120%评价无皮下脂肪体脂重度减少体脂中度减少体脂轻度减少正常肥胖参考值：男性8.3mm，女性15.3mm性别消瘦正常肥胖肩胛下男肩胛下女＜10mm＜20mm10—40mm20—50mm＞40mm＞50mm腹部男＜5mm5—15mm＞15mm腹部女＜12mm12—20mm＞20mm人体组成测定②上臂围(MAC)测定反映机体骨骼肌含量的指标根据MAC可计算上臂肌围(MAMC)以及上臂肌面积MAMC(cm)=MAC(cm)－3.14×TSF(cm)判断标准：营养正常轻度营养不良中度营养不良重度营养不良MAC＞90%80%—90%60%—80%＜60%参考值：男性平均27.5cm，女性平均25.8cmMAMC＞90%80%—90%60%—80%＜60%参考值:：男性平均值25.3cm，女性平均23.2cm人体组成测定③腰/臀比（waist-hipratio，WHR）反映体脂分布异常的指标，与BMI结合，可判断病人营养状况和疾病风险，我国正常参考值男性＜0.9，女性＜0.8，超过此值为中央型肥胖。④握力髂前上嵴第12肋下缘经臀部最隆起部位人体组成测定⑤人体成分分析采用以多频节段“生物电阻抗法”来测量身体脂肪、BMI、肌肉量等各项健康指标，测量快速、简便、重复性好组织液体电解质应用生物电阻抗法评估44例维持性血液透析患者的营养状况王婷立1柳园2胡雯2石运莹1.应用生物电阻抗法评估44例维持性血液透析患者的营养状况.中国血液净化，2015，14（11）:640-643实验室检查生化指标正常参考值判标准断临床价值血清白蛋白35—55g/l（20天）30—35轻度25—30中度＜25为重度反映机体较长时间内蛋白质营养状况，不宜用来评价短期治疗效果。血清前白蛋白▲0.25—0.50g/l（2天）0.15—0.250.10—0.15＜0.10重度能敏感地反映近期蛋白质营养状况，但易受多种因素影响（肝肾、感染应激）血清运铁蛋白2.0—4.0g/l（8天）1.5—2.0轻1.0—1.5中＜0.10重度能及时反映内脏蛋白的急剧变化，但易受疾病和体内铁含量影响血清胆固醇3.1—5.2mmol/l（3天）＜2.7为营养不良当存在肝病、胃肠丢失或使用降胆固醇药时无效维持性血液透析患者营养状况评价指标分析胡洁勇，吴晋芳，邢喜龙.维持性血液透析患者营养状况评价指标分析.中华肾脏病杂志，2014,30（2）：119-122综合营养评价营养风险筛查2002（NRS2002）主观全面营养评定法（SGA）——PGSGA、MQSGA简易营养状态评估（MNA）——MNA-SF营养不良通用筛查工具（MUST）预后营养指数（PNI）营养评定指数（NAI）营养不良炎症评分（MIS）NRS2002（ESPEN）营养受损情况疾病严重程度轻度13个月内体重丢失〉5%，或前1周的食物摄入低于正常需求的50%-70%轻度1髋部骨折慢性病有急性并发症肝硬化MHD糖尿病恶性肿瘤中度22个月内体重丢失大于5%，或BMI在18.5-20.5之间，或前1周的食物摄入低于正常需求的25%-50%中度2腹部大手术、卒中、重症肺炎、血液系统恶性肿瘤重度31个月内体重丢失大于5%(或3个月内15%)，或BMI小于18.5，或前1周的食物摄入低于正常需求的0%-25%重度3头部损伤、骨髓手术、重症监护（APACHE10）若患者年龄≥70，应在总分基础上加1分总分≥3分，说明存在营养风险，需要进行营养支持MQ-SGA评价法（DMS）A表：营养相关病史体重1（无变化）2（5%）3（5－10％）4（10－15％）5（15%）进食1（无变化）2（基本还可摄入固态食物））3（全流质，或总量中度减少）4（仅能摄入低热量液体）5（无法进食）消化道症状1（无变化）2（恶心）3（呕吐或中度胃肠道反应）4（腹泻）5（重度厌食）活动能力1（无损害，或有改善）2（行走轻中度受限）3（正常活动受限）4（仅能进行轻微活动）5（卧床）1（MDH12月，其他情况良好）2（MDH＝1～2年，或有轻微合并症）3（MDH=2~4年，或年龄75，或有中度合并症）4（MDH4年，或有重度合并症）5（非常严重的多器官合并症）B表：查体脂肪贮存减少或皮下脂肪丢失（下眼睑、肱三头肌、肱二头肌、胸部）1（无）23（中度）45（重度）肌肉消耗（下颞部、锁骨、肩部、肩胛骨、骨间肌、膝盖、股四头肌、腓肠肌）1（无）23（中度）45（重度）评价方法：(5—20分钟)适用于透析病人7项，5个维度（1—5分）分值范围：7～35分值越高营养状况越差分值10分的透析患者即可能需要营养支持对于中－重度营养不良的切分点，尚无统一标准。DMSMIS营养不良炎症评分病史1.干体重变化（6个月，透析后干体重）□0干体重无变化或下降＜0.5公斤□2体重下降大于1.0或小于5%□1体重轻度下降0.5-1.0公斤□3体重下降大于5%2饮食情况□0食欲佳，无饮食减少□2饮食摄入中度减少至全流质□1固体食物轻度减少□3低热量流质至饥饿3胃肠道症状□0无胃肠道症状，胃口好□2偶有呕吐或中度胃肠道症状□1轻度症状，食欲不症，偶有恶心□3频繁呕吐或腹泻或严重食欲减退4功能状态（营养相关的功能损害）□0正常功能，感觉良好□2某些日常活动难以自理如沐浴□1偶有日常活动受限，或常感疲倦□3卧床，活动不便体格检查6脂肪储备或皮下脂肪□0脂肪正常，无变化□2脂肪中度减少□1脂肪轻度减少□3脂肪重度减少7肌肉消耗体征□0肌肉正常，无变化□2肌肉中度减少□1肌肉轻度减少□3肌肉重度减少8体重指数□0BMI≥20kg/M2□2BMI16—17.9kg/M2□1BMI18—19.9kg/M2□3BMI≦16kg/M29血清白蛋白□0ALB≥4.0g/dl□2ALB3.0—3.4g/dl□1ALB3.5—3.9g/dl□3ALB＜3.0g/dl10血清总铁结合力□0TIBC≥250mg/dl□2TIBC150—199mg/dl□1TIBC200—249mg/dl□3TIBC＜150mg/dlMIS营养不良—炎症评分评价方法：分10项，4个维度（0—3分）分值范围：0～30适用于透析病人分值越高反映营养不良和炎症的程度越严重MIS营养不良—炎症评分不同营养评估方法对MHD患者营养状况的分析张渊，张亚玲，洪大情.临床肾脏病杂志，2011,11（6）：258-260膳食调查方法①②③④⑤⑥化学分析法称重法查账法24小时回顾法3天24小时记录法食物频数法3天24h记录法临床工作和研究中的常用方法用于了解患者的饮食习惯、营养摄入量，让被调查对象连续记录3天，24小时内食物摄入情况。国外文献，更多采用5—7天的24小时记录法，由于工作量大，逐渐被3天记录法取代。三天饮食日记3天24小时膳食回顾法做PD患者的膳食结构分析333日饮食日记干预在腹膜透析患者中的应用效果内容提要透析人群营养不良的现况12血液透析患者的饮食原则3如何进行饮食控制4饮食控制的方法与技巧5血液透析患者的营养评估血液透析患者的饮食控制的目的1.保持和增强体力，增加适应日常生活和社会生活的能力。2.摄取蛋白质在质和量上既能维持氮平衡和防止蛋白质缺乏，又能减少蛋白质代谢产物的蓄积。3.调节水电解质平衡，保持机体内环境相对稳定，配合充分的透析治疗，使血压接近正常，体液中电解质正常化。4.防止心衰、感染、肾性骨病等各种并发症发生。科学饮食—透析