综合医院抑郁焦虑障碍的识别与治治疗(20190316沈阳中加论坛)

张磊晶哈尔滨医科大学附属第四医院精神科生物-心理-社会医学模式会诊-联络精神医学心身医学安慰剂效应巴林特小组训练在综合医院中，器质性疾病伴发抑郁也很常见抑郁焦虑患者主要就诊于综合医院80%20%精神专科医院综合医院医院分布科室分布约80%的抑郁患者首诊选择综合医院约70%的抑郁患者在非精神科就诊，且转诊率低01020304050607080发病率(%)17-2730-504-7520-553-926922-295-2030-5420-3010.314-19心脏病脑血管病阿尔茨海默病帕金森氏病癫痫复发癫痫已控制糖尿病(自测)糖尿病(诊断)肿瘤HIV/AIDS疼痛肥胖总体人群综合医院躯体疾病共病抑郁障碍发病率高抑郁动力缺乏症状焦虑症状躯体症状缺乏精力迟滞缺乏兴趣无乐趣绝望无助无价值自罪感激越焦虑紧张不安恐惧强迫责备他人疼痛厌食便秘恶心胸闷疲乏睡眠障碍抑郁的症状分布1.SimonGE,etal.NEnglJMed1999;341:1329-1335.2.KirmayerLJ,etal.AmJPsychiatry1993;150:734-741.69%主诉只有躯体症状31%主诉躯体症状和心理症状综合医院抑郁患者主诉躯体症状很常见一项国际性研究显示，1146例抑郁症患者中，躯体症状是69%患者自诉的唯一就诊原因1另一项研究显示，76%抑郁症或焦虑症患者具有“躯体表现”(躯体主诉)2抑郁焦虑可能是躯体疾病的一种直接后果抑郁焦虑可能诱发或促发躯体疾病躯体疾病可以抑郁焦虑等精神症状表现抑郁焦虑亦可表现为各种躯体不适的症状抑郁焦虑加重了躯体疾病的痛苦，病人常因伴有抑郁情绪而延误了躯体疾病的治疗甚至导致疗效不佳特殊人群医患关系的变化心内科广泛存在焦虑抑郁的躯体化1.心血管症状：胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠2.急性心脏病症状：突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖3.情绪症状：疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐伴有尿频、尿急4.求医行为：反复主诉其症状,反复求医1.LangkafelM,SenifW.Diagnosisoffunctionalheartcomplaintsfromthepsychosomaticviewpoint.JHerz,2000,25(2):107～1132.MeyersHF,MilesRE.Lifeeventsstress,subjectiveappraisalandsomati2zationinhypertension.JHumanStress,2000,26(2):17～273.上海预防医学杂志2002年第14卷第1期46－47心内科抑郁、焦虑障碍的发生率33%50%0%10%20%30%40%50%60%焦虑抑郁纯粹惊恐障碍主要表现为躯体症状1,233惊恐障碍(PanicDisorder）：焦虑障碍的一种，典型症状常表现为胸闷、呼吸困难、出汗、气急、濒死感等。神经系统疾病如卒中、帕金森病、多发性硬化和癫痫等均易伴发抑郁/焦虑障碍，这使得相关疾病的诊断和治疗更加困难1.FCW,etal.IntJPsychiatryMed.2007;37(2):185-1992.LamLC,etal.IntJGeriatrPsychiatry.2007May;22(5):431-4373.BallardC,etal..JAffectDisord.2000Aug;59(2):97-1064.神经系统疾病伴抑郁/焦虑障碍的诊治共识.中华内科杂志.2008;47(1):80-3神经系统疾病伴发抑郁/焦虑的患病率1,2,3,459%30%29%26%59%67%44%38%36%40%0%10%20%30%40%50%60%70%80%中风帕金森病癫痫阿尔茨海默氏病多发性硬化人数百分比抑郁焦虑TyleeA,etal.EurNeuropsychopharmacol,2000;10(Suppl4):S445-S448.欧洲六国抑郁患者主诉症状调查(N＝1884，比利时、法国、德国、荷兰、西班牙和英国)抑郁情绪沮丧心境低落精力缺乏懒散睡眠障碍焦虑紧张害怕记忆力减退集中注意力困难易怒食欲减退生命无价值感悲观思想76%73%63%51%50%40%34%57%0%20%40%60%80%100%抑郁障碍不同症状的出现比例(%)1.何莜衍,李春波.焦虑障碍躯体症状的临床研究进展.中国全科医学.2008;11(5A):774-62.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.焦虑障碍的精神症状主诉：害怕、过分担心、紧张83％的焦虑障碍患者就诊时只对医生主诉有躯体症状综合医院1000例患者调查提示大多数焦虑障碍患者伴有明显的躯体症状主诉综合医院焦虑患者躯体症状主诉发生率常见主诉发生率失眠胸痛腹痛头痛疲乏0%5%10%15%20%25%30%35%40%35%33%31%28%26%KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的数量*Prevalenceofdisorder(%)情绪障碍任何精神病性障碍0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)*躯体症状包括:头晕头痛疲劳背痛腹痛胸痛关节淋巴结痛睡眠障碍月经问题消化道不适性功能障碍和性趣缺失其他躯体症状的数量精神紧张导致原发性高血压压力交感神经活动亢进心率增加心输出量增加末梢血管阻力增加血压上升睡眠障碍：失眠、早睡、入睡困难或睡眠过多疲劳：持续性疲劳，休息也不能缓解疼痛：头痛、背痛或其它骨骼疼痛心血管症状：胸闷、胸痛、心悸、早搏、心动过缓、心前区疼痛胃肠功能失调：腹部不适、便秘、腹泻或肠易激综合症食欲紊乱：通常显著减退，也可过度增加。体重改变：明显减轻或增加你有早醒吗？你这段时间的情绪（精神状态）如何？你感觉自己跟以前相比有什么两样？你有过不想活的念头吗？观察无明确致焦虑因素致焦虑因素和反应不相称程度严重持续时间过长有植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等表现称焦虑的躯体表现。表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，并同时有内心焦虑不安称焦虑的精神/行为表现。肌肉张力增加，导致局部疼痛、强直的震颤多汗心悸胸部紧缩感和不适呼吸短促口干吞咽困难腹泻尿频性欲减退眩晕麻木、麻刺感昏厥焦虑障碍的躯体化症状神经衰弱躯体疾病伴发的抑郁精神分裂症后抑郁药源性抑郁心境恶劣(慢性疲劳综合症)隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者现实焦虑（境遇性焦虑）手术前焦虑等（严重时转化为病理性焦虑）躯体疾病所致（伴发）焦虑脑卒中—焦虑状态—器质性焦虑障碍抑郁伴发的焦虑惊恐发作（心血管门诊多见）广泛焦虑GAD（心理门诊多见）反复就诊由于继发于情绪问题的躯体症状和原发性躯体疾病所致症状非常相似，导致这些患者往往在临床各科如神经内科、心血管内科、消化内科、呼吸内科、皮肤科、中医科等科室反复就诊。强化”病人”角色反复的就医、检查和治疗的过程也会强化患者对躯体疾病的认可，强化这些患者罹患“严重疾病”的信念，患者陷入四处查病的恶性循环。贻误诊断综合性医院以躯体主诉为表现的情绪问题患者在首次就诊后的1～2年，甚至数年内得不到确诊和治疗加重疾病负担由于原发的情绪问题未能得到处理,患者的躯体症状持续存在,影响各类社会功能,并使疾病负担进一步加重医学心理学——综合医院常见心理问题以上问题回答皆是，可能存在抑郁症状，可以进一步精神检查吴文源,等.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181.综合医院抑郁的简易筛查——90秒4问法敏感性为96%，特异性为57%-67%过去几周（或几月）你是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣较少了？回答“是”为阳性除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？回答“是”为阳性Q1Q2Q3你经常有早醒吗（事实上你并不需要那么早醒来）回答每月超过1次为阳性Q4你近来是否经常想到活着没意思？回答“经常”或“是”为阳性问题判断标准序号吴文源,等.中华医学杂志.2012;92(31):2174-2181.综合医院焦虑的简易筛查——90秒4问法你认为你是一个容易焦虑或紧张的人吗？是（了解是否有焦虑性人格或特质）最近一段时间，你是否比平时更感到焦虑或忐忑不安？是（了解是否有广泛性焦虑）Q1Q2Q3是否有一些特殊场合或情景更容易使得你紧张、焦虑？是（了解是否有恐惧）Q4你曾经有过惊恐发作吗，即突然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋气或呼吸困难等症状？有（了解是否有惊恐）问题判断标准序号评定量表分：自评量表和他评量表自评量表：抑郁自评量表（SDS）焦虑自评量表（SAS）医院用抑郁焦虑量表（HAD）他评量表：汉密尔顿抑郁量表(HAM-D)汉密尔顿焦虑量表(HAM-A)需要注意，量表的评分仅仅反映患者的临床症状严重程度，疾病诊断仍需要参照有关诊断标准PHQ-9GAD-7抑郁/焦虑障碍的常用量表各科医生处理原因不明的躯体症状符合以下一项或多项应与精神心理科联络会诊或转诊（满足越多，越应进行）：1.症状很多且涉及几个不同的器官系统。2.与精神障碍如重症抑郁或惊恐障碍共病。3.症状与创伤性事件关系紧密。4.症状引发心理学的满足（继发性获益）5.症状提示与其人格有关。6.症状持久化，出现其他症状或症状群，并且有过度使用医疗服务和对服务的不满。临床各科会诊指南控制靶症状起效较快，早期与心疗合用；缓解症状、增进信心，促进心疗效果与遵医行为；预先告之常见副作用，心理准备、坚持治疗；用药原则：STEPS（安全、耐受、疗效、价格、简便）5D（诊断、医生、药物、剂量、周期）抗抑郁药物治疗生物学治疗心理治疗物理治疗电休克治疗睡眠剥夺治疗光照治疗etc认知行为人际关系治疗社会学治疗社会化环境治疗抑郁治疗手段以抗抑郁药物为主药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%～80%。抗抑郁抗焦虑NE5-HTⅩⅩ临床治愈是抑郁的治疗目标明确诊断，早诊断，早治疗确定是否需要住院或转院治疗：确定是否需要继续工作：建立良好的医患关系：选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分随时监测治疗效果，调整治疗方案注意预防自杀的发生有自杀企图者症状迁延超过3周者且日益加重者躯体疾病业已稳定而好转而抑郁症状仍然不好转者有抑郁症状，同时家族史中有自杀者或精神病者以往曾经有过发作，且程度较重者存在严重的妄想或长时间的抑郁抑郁障碍对标准的抗抑郁剂治疗效果差虽然抑郁障碍较轻，但病人的社会功能严重受损35初级保健医生诊治的抑郁病人（多）精神科医生诊治的抑郁病人综合医院患者伴发抑郁、焦虑较为常见焦虑、抑郁患者常常以躯体症状为主诉临床医生应重视患者焦虑、抑郁的识别治疗谢谢！