一例肺炎患儿的护理查房

一例肺炎患儿的护理查房重症医学科二区目的护理查房目的1、复习小儿气道生理解剖的特点和小儿各年龄段生命体征的正常值3、重点掌握小儿人工气道的管理2、掌握小儿重症肺炎的护理目录CONTENTS01小儿呼吸道生理特点、小儿各年龄段生命体征正常值02病情介绍03床边体格检查04病例讨论05相关知识链接小儿人工气道管理01小儿呼吸道生理特点，小儿各年龄段生命体征正常值小儿呼吸道生理特点小儿气道生理解剖特点内容摘自：小儿麻醉气道与呼吸管理指南（2014）小儿呼吸道生理特点•呼吸频率：年龄愈小频率愈快，储备能力差•呼吸节律：中枢发育不完善，调节功能差，迷走神经兴奋优势，易出现呼吸节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停等（尤新生儿）•呼吸功能：年龄愈小潮气量愈小（6～8ml/kg），死腔轻微增加可严重威胁气体交换•氧耗和氧储蓄：氧耗增加和氧储蓄低，心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素小儿气道生理特点内容摘自：小儿麻醉气道与呼吸管理指南（2014）小儿各年龄段生命体征正常值年龄呼吸脉搏新生儿40-45120-140＜1岁30-40110-1302-3岁25-30100-1204-7岁20-2580-1008-14岁18-2070-90呼吸、脉搏正常范围值年龄收缩压舒张压1-6个月70-10030-456-12个月90-10535-451-2岁85-10540-502-7岁85-10555-657-12岁90-11060-75血压的正常值血压公式：收缩压=80+（年龄*2）舒张压为收缩压的2/3小儿肺炎定义：肺炎是婴幼儿时期的常见病，一年四季均可发病,以冬春寒冷季节及气候骤变时多见，多由急性上呼吸道感染或支气管炎向下蔓延所致。主要症状：发热、咳嗽、气促、全身症状主要体征：呼吸增快、发绀、肺部啰音轻症主要累及呼吸系统，无其他并发症02病情介绍基本信息因“气促、气喘3小时余。”于2018-12-2414:00由急诊拟“两肺炎”收入我科。入院时昏睡，气喘气促，张口呼吸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音。查体：T37.1℃，P122次/分，R24次/分，BP128/79Wt20kg。智力发育落后，抬头不稳，不会翻身，不会坐，不会行走，不会言语。四肢肌力正常，肌张力增低，双侧膝反射、跟腱反射亢进。双手半握拳，双侧掌指关节、近远端指间关节均不能伸直，双上肢水肿，手背可见陈旧性针眼，男性外生殖器，会阴部皮肤潮红，散在破皮，有渗出，臀裂处有一0.5×4cm臀裂。入院时入科后立即予鼻导管给氧（3l/min），后因HR快，呼吸急促，SPO2j进行性下降，痰液较多、呛咳严重致气管移出和经济原因等因素曾两次拔管三次插管，上机，经予氢化泼尼松静滴、布地奈德+异丙托溴胺雾化解痉平喘，充分吸痰后呼吸平顺，SPO2维持在正常范围，24h监护，严密监测生命征；偶有发热，最高体温38.6℃。留置尿管、胃管，完成三大常规、血气分析等实验室检查、痰培养、痰涂片、血培养、胸部正位片等检查，治疗上予抗感染、化痰平喘、护胃护肝，营养心肌等。控制入量（60-80ml/h），维持出入平衡及按时翻身、针对性皮肤护理。入科后患儿昏睡，双侧瞳孔3mm,对光反射迟钝。仍予口气管插管（深度：18cm，型号：4.5#），持续上机，痰液仍多，继续予舒普深抗菌消炎、盐酸氨溴索，三联雾化（布地奈德+异丙托溴铵+沙丁胺醇,氢化可的松静滴抗炎平喘，予适时吸痰，可吸出大量白色稀薄的痰液，查体T38.6℃，HR102次/分，BP108/71R24次/分，留置各管道均固定在位，引流通畅。持续卧床，营养状况较差，短肽（qid100ml）补充营养及按时翻身;血钾一直偏低，仍予以氯化钾溶液鼻饲补钾，同时严格控制24h入量，维持出入平衡。双上肢水肿减轻，肛周及会阴有散在破皮范围缩小，臀裂处臀裂已愈合。目前情况病情介绍入院诊断：1、肺炎2、Ⅱ°腭裂、3、小儿脑性瘫痪既往史：1、Ⅱ°腭裂2、小儿性脑瘫痪病史03体格检查04病例讨论护理诊断1.清理呼吸道无效与患儿肺部感染，呼吸道分泌物过多、粘稠有关2.气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多有关3.体温过高与肺部感染有关4.营养失调低于机体需要量与患儿肺部感染致机体消耗有关5.躯体移动障碍与自理能力缺陷与患儿大脑性瘫痪有关6.皮肤完整性受损与患儿长期卧床、小便失禁有关7.潜在并发症：心力衰竭、脑水肿一、保持呼吸道通畅1.提供安静舒适、干净的病房环境。保持病室温度在22±1.5℃，湿度在30%-60%之间。2.予经气管插管，持续上机，改善缺氧、缓解呼吸困难症状。3.选择适合型号的小儿吸痰管。4.及时清理呼吸道分泌物，吸痰要严格遵循无菌操作。5.密切关注患儿口唇、指甲颜色，防止缺氧，预防窒息。6.每班监测气囊压力，及时倾倒冷凝水。7.呼吸机管道每周一换，预防呼吸机相关性肺炎。护理措施一患儿RBC、HGB、HCT均明显低于正常值，提示中度贫血，携氧能力差，缺氧无法耐受。辅助检查入科插管第二次第三次患儿储氧能力差，痰液多，吸痰次数多，多次试、停机均氧分压急剧下降，暂时无法撤机，予继续严密监护。二、对症、合理用药，量出为入，预防心衰1.遵循三查七对原则，注意配伍禁忌、观察药物疗效和不良反应。2.注意静脉穿刺针是否出现渗液、静脉炎等情况，给予及时处理；3.量出为入，输入液体使用微量泵泵入（60-80ml/h），防止加重心脏负担、心衰。根据情况予利尿消肿，维持水、电解质平衡。4.38℃以上使用物理或药物降温，及时监测患儿的体温，保持衣物干爽，注意保暖。1.遵医嘱有用药，按时按量予舒普深抗菌消炎，评估用药效果。护理措施辅助检查抗炎等相关处理后，患儿WBC下降，肺部感染得到控制。一过性发热，予物理降温后体温正常，胸片也提示肺部好转迹象。2018-12-24胸部X片提示：两肺纹理模糊，右下肺野见斑片不均密度增高阴影、边缘不清，右膈面模糊。2018-12-25胸部X片提示：两肺纹理模糊，右肺野及左下肺野见斑片不均密度增高影、边缘不清，右膈面显示不清。病情介绍辅助检查：2018-12-27胸部X片提示：两肺透亮度减低，两肺野见斑片不均密度增高影、边缘模糊，心影显示不清；右膈面、肋膈角显示不清；左侧膈面光滑，肋膈角未见异常。2018-12-29胸部X片提示：两肺野见斑片不均密度增高影，边缘模糊，心影稍大，心缘向右延伸，心尖圆钝，右肋膈角显示不清；两侧膈面光滑，左侧肋膈角未见异常。03069241662921792531511529887060568011531552165012305204707800200400600800100012001400160018001234567891011输液量和尿量12.2412.2512.2612.2712.2812.2912.312.311.1输液量（ml）3069241662921792531511529887尿量（ml）6056801153155216501230520470780辅助检查呋噻米注射液利尿辅助检查患儿血钾一直偏低，予以氯化钾溶液鼻饲补钾，同时观察尿量“注意见尿补钾”辅助检查患儿血钙一直偏低，考虑于自身身体素质基础有关，予静脉少量缓慢补小幅度为宜。护理措施三、患儿皮肤娇嫩，做好皮肤护理1.观察口周固定气管插管胶布、牙垫的位置，避免出现皮肤压伤；2.绳子固定管道时易压红部位用纱布隔开，避免面部及耳后压红。3.注意观察留置针周围皮肤情况，防止针翼压伤皮肤；4.电极片粘贴位置经常更换，防止皮肤过敏；5.指脉氧夹及血压袖带应经常更换，防止出现皮肤破溃。护理措施6.患儿原双上肢水肿，男性外生殖器，会阴部皮肤潮红，散在破皮，有渗出，予炉甘石外涂，保持干燥。患儿大便次数多（下图）随时查看，及时清洁肛周，避免分泌物，排泄物的刺激。7.臀裂处有一0.5×4cm臀裂，予NS清洁干燥后予水胶体敷料保护。8.注意观察骶尾部皮肤情况，做好每日压疮风险评估，及时上报，严格交接班。日期12.2412.2512.2612.2712.2812.2912.312.311.1大便次数003323212四、评估患儿营养状态，给予肠内营养支持1.患儿营养不良，身形、智力发育滞后，遵医嘱鼻饲高营养、高蛋白高维生素（短肽QId），少量多餐，以补充消耗。2.鼻饲时应抬高床头，给予半坐卧位，鼻饲前回抽胃内容物以此判断即将要鼻饲的量，避免鼻饲过多患儿受刺激时胃液反流引起误吸。护理措施五、防止管道脱出1.患儿呛咳后及每班交接注意胃管、气管插管刻度，防止出现脱管；2.留置尿管患儿，翻身时注意保护，观察引流液的色、质、量，及排尿情况。3.常规进行口腔护理，进行口护或进行气切护理时要双人配合，防止患儿呛咳导致管道滑脱。病例讨论六、做好安全防护护理措施1.拉好床栏，防止翻身或者患者躁动时坠床；2.定时翻身，将肢体置予功能位。护理措施七、潜在并发症的观察循环系统R＞60次/分，HR＞180次/分，烦躁不安、发绀，心音低钝，颈静脉怒张，肝脏增大，尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿神经系统烦躁、嗜睡，脑水肿时出现惊厥、呼吸不规则，前囟膨隆，意识障碍，脑膜刺激征及瞳孔对光反射迟钝或消失消化系统肠鸣音消失，腹胀严重时会影响呼吸。若出现消化道出血，会呕吐出咖啡色胃内容物THANKYOU