糖尿病患者胰岛素的应用

糖尿病患者胰岛素的应用解放军总医院老年内分泌科李春霖内容糖尿病治疗目标和策略各种指南中胰岛素的应用时机胰岛素治疗的策略胰岛素泵2型糖尿病的慢性并发症微血管病变肾病（蛋白尿）视网膜病（失明）大血管病变缺血性心脏病（心肌梗死）脑动脉硬化（中风）末梢血管病变(足坏疽)神经病变（手脚麻木）UKPDS:HbA1c每下降1％，并发症的下降率*截肢或致命末梢血管疾病†p0.0001对比基线;‡p=0.035HbA1c下降1％，相应危险性的下降（％）–50–45–40–35–30–25–20–15–10–5021†任何糖尿病相关终点21†糖尿病相关性死亡14†所有原因死亡率14†心肌梗塞12‡中风43†末梢血管疾病37†微血管疾病19†白内障摘除AdaptedfromStrattonIMetal.UKPDS35.BMJ2000;321:405–12.糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标HbA1c(%)UKPDS:无论强化还是常规治疗HbA1c逐年升高67890123456789101112131415强化治疗组常规治疗组D0.9%年降糖治疗新理念保护β细胞功能功能，尽快控制血糖HbA1COAD+基础胰岛素治疗OAD联合治疗OAD+上调基础胰岛素剂量OAD+基础胰岛素+主餐时胰岛素治疗7%糖尿病病程5年生活方式改善单种OAD治疗HbA1C达标6.5%生活方式干预和二甲双胍加基础胰岛素(最有效)加磺脲类(最便宜)加TZD(无低血糖)加TZD强化胰岛素**加基础胰岛素**加磺脲类强化胰岛素+二甲双胍+/−TZD加基础或强化胰岛素c如果HbA1c7%*如果HbA1c7%如果HbA1c7%*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c7%,然后至少每6个月复查一次**根据疗效和费用，较好的选择ADA的治疗流程NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.内容糖尿病治疗目标和策略各种指南中胰岛素的应用时机胰岛素治疗的策略胰岛素泵时至今日，糖尿病患者仍未被很好控制Source:NovoNordiskType2diabetesmarketresearch,RoperStach,ADA,EASD,IDF,AACE,WrightA.,Burdenetal.,DiabetesCare,2002;25;330-336,TurnerRC,Culletal.,JAMA,1999;281;2005-2012HbA1c10%9%8%7%6%推荐胰岛素治疗指南控制值ADAIDFADAEASD/AACE据估计超过2/3的患者控制欠佳现实生活中开始胰岛素治疗细胞功能确诊时间1型–立即需要胰岛素50%何时开始胰岛素治疗--国际性指南IDF2005:•实际上大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗•当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗；•当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c7.5%，开始胰岛素治疗ADA2006：•未治疗达标的患者尽早加用胰岛素治疗•生活方式干预加最大剂量二甲双胍治疗后HbA1c≥8.5%者，可以开始胰岛素治疗最新ADA和EASD高血糖治疗的原则加基础胰岛素加格列酮类加用基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类诊断生活方式干预+二甲双胍A1C≥7%否是*加基础胰岛素-最有效否A1C≥7%是*加磺脲类-最便宜A1C≥7%否是*加格列酮类-没有低血糖是*A1C≥7%否加磺脲类A1C≥7%否是*胰岛素强化A1C≥7%否是**每3个月，至少每6个月1次检测HbA1c，直到7%内容糖尿病治疗目标和策略各种指南中胰岛素的应用时机胰岛素治疗的策略胰岛素泵胰岛素的分类1.动物胰岛素：猪、牛的胰腺中提取2.人胰岛素：DNA重组合成人胰岛素改变猪胰岛素结构3.胰岛素类似物：改变胰岛素的氨基酸序列趋势:人胰岛素正在逐渐替代动物胰岛素胰岛素类似物正在逐渐替代人胰岛素胰岛素的作用时间1.速效:胰岛素类似物aspart，lispro2.短效：人、动物胰岛素3.中效：人、动物胰岛素4.长效:人、动物胰岛素PZI5.超长效：胰岛素类似物(甘精胰岛素)（人胰岛素比猪胰岛素作用起效快、作用时间短）各种剂型胰岛素作用时间模式图024681012141618202224速效短效中效长效预混胰岛素detemir甘精胰岛素治疗适应症1型DM2型DM急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等肝、肾功能严重损害不能耐受口服降糖药口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效口服降糖药效果渐差，可合用或改用胰岛素空腹血糖大于250mg/dl糖尿病合并妊娠其它因素引起的糖尿病，如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、伴糖代谢遗传的一些遗传性疾病的糖尿病T2DM口服药失效者先试胰岛素补充治疗：1.原有口服降糖药剂量不变2.晚睡前给基础胰岛素起始剂量：0.1-0.2u/kg体重也可根据以下方法计算(1)FBS(mg/dL)÷18=u(2)体重（kg)÷10=u(3)体重正常或有消瘦者：5-10u肥胖者：10-15u调整剂量每隔3-4天，增加2-4u，直至FBS降到6.7mmol/L(120mg/dL)FPG控制在4.4—8.0mmol/L餐后血糖10mmol/L如白天血糖过低，先减口服降糖药如果FPS正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH胰岛素补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素1.一般睡前加基础胰岛素，FPS↓满意后白天餐后血糖可以明显改善2.早餐前NPH联合口服降糖药改善晚餐后血糖每日2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂补充治疗失败者1.OHA可不停用2.一天2次法注射胰岛素，替代治疗早、晚餐前：短效+中效起始剂量：0.2-0.8u/kg/日常用需要量：1u/kg/日剂量分配：早、晚餐前各50%短:中效比例30:70，50:50胰岛素替代治疗●适应症口服降糖药失效或效差胰岛功能差严重的急慢性并发症等胰岛素补充治疗效果不满意●方法每天2次，早晚餐前NPH+RI每天3次，RI–RI–RI+NPH每天4次，RI–RI–RI–NPH或长效胰岛素给药方法首次用胰岛素应从小剂量开始每日量分配：早餐晚餐前午餐前时间：餐前15-30'，黎明现象者早餐前45-60'饮食治疗配合：上午、下午、睡前少量加餐低血糖反应：口服葡萄糖或静注葡萄糖胰岛素治疗方案早餐午餐晚餐睡前（12：00）上午下午夜间RRNPHNPH30R/50R30R/50R早餐午餐晚餐睡前（12：00）上午下午夜间RRRNPH胰岛素治疗方案早餐午餐晚餐睡前（12：00）上午下午夜间RRRNPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案早餐午餐晚餐睡前（12：00）上午下午夜间DetemirGlargine胰岛素剂量调整注意点在监测血尿糖的基础上，2~3天调整1次调整血糖不理想值之前的胰岛素注射量每日调整胰岛素的剂量不宜过多(8单位)早餐中餐晚餐7.8mmol/L7.0mmol/L6.0mmol/L11.2mmol/LR20UR12UR8U+N8U+6U2型糖尿病用胰岛素治疗的有利作用降低空腹及餐后高血糖减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应改善外周组织胰岛素的敏感性改善葡萄糖的氧化及贮存改善脂代谢异常减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化2型糖尿病用胰岛素治疗的不利作用增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感高胰岛素血症水钠潴留低血糖最新ADA指南----胰岛素的治疗启动和调整胰岛素继续方案;每3个月测一次HbA1c如果空腹血糖在目标范围内，在午餐、晚餐和睡前测量血糖。根据血糖结果，增加第二次注射(通常可以从~4单位开始，每3天调整2单位，直到血糖在目标范围内)复查餐前血糖水平，如果超出范围，可能需要再增加注射次数；如果HbA1c继续超出范围，测量餐后2小时水平，并调整餐前速效胰岛素如果HbA1c≤7%...睡前中效胰岛素,或睡前或早晨长效胰岛素(以10单位或0.2单位/kg开始)测定空腹血糖，并提高剂量，直至目标范围如果HbA1c7%...低血糖或fg3.89mmol/l(70mg/dl):减少睡前剂量≥4单位(或10%，如果剂量60单位)午餐前血糖超出范围:早餐时加用速效胰岛素晚餐前血糖超出范围:早餐时加用NPH胰岛素或午餐时加用速效胰岛素睡前血糖超出范围:晚餐时加用速效胰岛素继续方案;每3个月测一次HbA1c目标范围:3.89-7.22mmol/L(70-130mg/dL)NathanDMetal.DiabetesCare.2006;29(8):1963-72.如果HbA1c≤7%...如果HbA1c7%...第一步:启动胰岛素•从下面一种方式开始…睡前中效胰岛素或睡前或早晨长效胰岛素胰岛素方案的设计应考虑生活方式和饮食调整计划NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.第一步:启动胰岛素•检测空腹葡萄糖并提高剂量，直到目标范围目标范围:3.89-7.22mmol/l(70-130mg/dl)典型的加量方法是每3天加2单位，但如果空腹血糖10mmol/l(180mg/dl)，增量可以更大(如每3天4单位)NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.•如果出现低血糖，•或如果空腹血糖3.89mmol/l(70mg/dl)…睡前剂量减少≥4单位，或如果剂量60单位，减少10%第一步:启动胰岛素NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.如果HbA1c7%...继续方案，并每3个月检测一次HbA1c•如果HbA1c≥7%...进入第二步…2-3个月后…NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.第二步:强化胰岛素•如果空腹血糖水平在目标范围内，但HbA1c≥7%，测量午餐前、晚餐前和睡前血糖，并增加第二次注射:•如果午餐前血糖超出范围，则在早餐前增加速效胰岛素•如果晚餐前血糖超出范围，则在早餐前增加NPH，或在午餐前增加速效胰岛素•如果睡前血糖超出范围，则在晚餐前增加速效胰岛素NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.作出调整•通常可以从~4单位开始，每3天调整2单位，•直到血糖在范围内NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.如果HbA1c7%...继续方案，并每3个月检测HbA1c•如果HbA1c≥7%...进入第三步…2-3个月后…NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.简单的方法：加用基础胰岛素启动一天一次注射的基础胰岛素治疗方案控制目标：空腹血糖正常化每3天增加2u直到FBG达到3.89-7.22mmol/L如果FBG10mmol/L，则每3天增加4U如果发生低血糖事件或者FBG3.89mmol/L，减少睡前胰岛素剂量4u,或若日剂量＞60u则减少10%．AdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21INITIATE启动TITRATE增／减量MONITOR监测早晨或睡前长效胰岛素睡前中效胰岛素剂量：10u或0.2u/kg每天监测FBG继续用药方案，每3个月检查HbA1c只需监测FBG调整药物剂量，患者依从性高STEP2第三步:进一步强化胰岛素•复查餐前血糖，如果超出范围，可能需要增加第三次注射•如果HbA1c仍≥7%检测餐后2小时水平调整餐前速效胰岛素NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.如果2-3月后HbA1c≥7%启用基础胰岛素或强化胰岛素治疗AdaptedfromNathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21启用基础胰岛素或强化胰岛素治疗加一针速效胰岛素类似物•若午餐前血糖