住院医疗互助保障金给付申请表doc-上海电力学院退管会,

上海市职工保障互助会住院医疗互助保障金给付申请表参保单位名称参保编码申请单位联系人联系电话被保障人姓名身份证号被保障人地址联系电话给付项目1.在职住院□治疗项目：3－住院4－门诊大病5－家庭病床2.住院起付标准津贴□3.住院天数津贴□4.综合保障计划□A类B类C类D类5.退休住院□治疗项目：3－住院4－门诊大病5－家庭病床治疗起止日期年月日至年月日医疗费收据张数给付原因01癌症03尿毒症06血透07腹透08放、化疗14肾移植抗排异15癌症中医药16同位素17介入18精神病21肾移植00其他填入相应代码：付款银行选择上海银行活期储蓄存折帐号经办人：农业银行活期储蓄存折帐号交通银行卡号（仅限综合计划给付）申请单位盖章：邮政储蓄银行养老金帐户（仅限退休给付）年月日上海市职工保障互助会盖受理人：审核人：年月日