爆发痛2-(1)

CN-OXYN-0570-1118癌痛患者爆发痛的处理01爆发痛的概述02从临床角度看治疗爆发痛的理想药物03盐酸羟考酮胶囊是治疗爆发痛的新选择目录CN-OXYN-0570-1118内容爆发痛的概述1CN-OXYN-0570-1118爆发痛的总体发生率为----59.2％爆发痛的总体发病率为59.2%(95%CI,58-60)，相当于两名癌痛患者中至少有一名患者经历过爆发痛1APM-爆发痛定义2009英国和爱尔兰姑息治疗学会癌性爆发痛管理推荐中，将爆发痛定义为：爆发痛：基础疼痛控制相对稳定和充分的前提下，自发的或有相关的可知或不可知的触发因素引发的短暂疼痛加重1。CN-OXYN-0570-1118APM-爆发痛诊断标准1.DaviesAN,etal.Themanagementofcancer-relatedbreakthroughpain:recommendationsofataskgroupoftheScienceCommitteeoftheAssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland[J].EurJPain.2009Apr;13(4):331-338.2009英国和爱尔兰姑息治疗学会癌性爆发痛管理推荐中提到若要确诊为爆发痛，需符合以下三点1：01存在基础疼痛（上周疼痛持续时间12h/d或如果不口服阿片类药物疼痛存在）02基础疼痛被完全控制（上周疼痛程度为“无”或“轻度”,而不是“中度”或“重度”12h/d）03存在短暂的疼痛加剧现象CN-OXYN-0570-1118APM-爆发痛归为两类2009英国和爱尔兰姑息治疗学会癌性爆发痛管理推荐中，建议将爆发痛归为以下两类1：1.DaviesAN,etal.Themanagementofcancer-relatedbreakthroughpain:recommendationsofataskgroupoftheScienceCommitteeoftheAssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland[J].EurJPain.2009;13(4):331-338.1.自发性疼痛（“特发性疼痛”）：疼痛爆发没有明显的诱因，一般不可预测。2.事件性疼痛（“突发性疼痛”）：某些事件引发的疼痛，多可预测。事件性疼痛分为以下三类：①意志上偶发性疼痛：由自愿行为引起的，如：走路；②非意志上偶发性疼痛：由非自愿行为引起的，如：咳嗽；③程序性疼痛：与治疗干预有关，如：伤口敷料。CN-OXYN-0570-1118NCCN-爆发痛归为三类NCCN临床实践指南：成人癌痛（2018年第一版）建议将爆发痛分为以下三类，有助于治疗1：1.RobertA,etal.NCCNGuidelinesVersion2.2018P8nelMembersAdultCancerPain.①事件性疼痛：与特定活动或事件相关联的疼痛（例如：物理治疗、运动或可能诱发疼痛的常规程序）。②药物剂量末疼痛：在按时给予阿片类药物的剂量间隔结束时发生的疼痛。③控制不佳的持续性疼痛：按时给予阿片类镇痛药物控制不住的疼痛。CN-OXYN-0570-1118ESMO-爆发痛具有快速发作、疼痛严重的临床特征典型的爆发痛表现为1：中重度疼痛快速发作（几分钟）持续时间相对较短（中位数30min）部分爆发痛持续时间长达60min1.DaviesA,etal.Breakthroughcancerpain:anobservationalstudyof1000Europeanoncologypatients.JPainSymptomManage.2013;46(5):619-628.对来自13个欧洲国家的1000名癌症患者进行爆发痛调查研究，其中505名患者回答了未经治疗时爆发痛持续问题：爆发痛持续时间中位数为60min1。其中：事件性疼痛持续时间中位数为45min自发性疼痛持续时间中位数为60minCN-OXYN-0570-1118爆发痛严重影响癌症患者日常生活1.AmericanPainFoundation.BreakthroughCancerPain:MendingtheBreakintheContinuumofCare[J].JPainPalliatCarePharmacother,2011,25(3):252-264.2.FortnerBV,etal.Asurveyofpain-relatedhospitalizations,emergencydepartmentvisits,andphysicianofficevisitsreportedbycancerpatientswithandwithouthistoryofbreakthroughpain.JPain.2002;3(1):38-44.美国疼痛基金会2011年发布的一项调查研究显示，73%患者有因爆发痛从睡梦中惊醒的经历2。对癌症患者爆发痛的调查研究结果显示，经历爆发痛患者每年的医疗费用是未经历，爆发痛患者的5倍（12000美元VS.2400美元）3。CN-OXYN-0570-1118国外采用BAT和ABPAT评估爆发痛国外采用BAT（TheBreakthroughPainAssessmentTool）和ABPAT（TheAlbertaBreakthroughPainAssessmentTool）评估爆发痛1-2。BATABPATCN-OXYN-0570-1118国内采用VAS、NRS及VRS评估爆发痛1国内学者针对爆发性癌痛的研究缺乏特定的评估工具，主要采用疼痛强度评分法：1一条标尺，患者面无任何标记，医师面为１～100ｍｍ刻度，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置，由医师确定其分值视觉模拟量表（visualanaloguescale/score，VAS）2用０～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，由患者指认，０为无痛，10为最剧烈疼痛，４以下为轻度痛（不影响睡眠），４～７为中度痛，７以上为重度痛（导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）数字评估量表（numericalratingscale，NRS）3将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛和重度痛语言评估量表（verbalratingscale，VRS）CN-OXYN-0570-1118目前，我国对于爆发痛的相关疼痛评估工具较缺乏，应加快研究与制定适应我国国情的评估工具，或将国外已成熟的量表汉化、调试以运用到临床。总结爆发痛持续时间通常认为是30min，但部分癌症患者未经治疗时爆发痛持续的中位时间为60min，严重影响患者的日常工作。CN-OXYN-0570-1118从临床角度看治疗爆发痛的理想药物2CN-OXYN-0570-1118EAPC-推荐口服即释阿片类药物治疗爆发痛2012欧洲姑息治疗学会阿片类药物治疗癌痛指南中推荐爆发痛治疗原则如下1：1.CaraceniA,etal.Useofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpain:evidence-basedrecommendationsfromtheEAPC.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.基础疼痛控制不佳所致的疼痛加重，应给予口服即释阿片类药物治疗；按时服用阿片类药物时，要预先确定爆发痛的解救剂量。爆发痛（如事件性疼痛）可通过口服即释阿片类药物得到有效处理。另外，半衰期短的即释阿片类药物可用于治疗预期性爆发痛，可在疼痛发作前20～30分钟内给药。CN-OXYN-0570-1118Canadian-指出口服即释阿片类药物是治疗爆发痛最常用药物加拿大癌性爆发痛管理建议（2016年版）中推荐爆发痛治疗原则如下：口服即释阿片类药物是目前爆发痛管理最常用的药物。SEOM-认为理想治疗爆发痛的药物应具备以下特点西班牙肿瘤内科学会癌痛管理临床指南（2017年版）中建议治疗爆发痛药物应具备以下特征1：高镇痛力快速起效半衰期短副作用小易于给药解救爆发痛的药物应具备的特征理想的爆发痛治疗药物，最好是与基础治疗的缓释阿片药物成分相同1.刘小军,等.癌性爆发痛的评估与处理.中国疼痛医学杂志,2014,(4);263-266.CN-OXYN-0570-1118NCCN-推荐使用相同成分的阿片类药物治疗基础疼痛和爆发痛1.RobertA,etal.NCCNGuidelinesVersion1.2018PanelMembersAdultCancerPain.NCCN临床实践指南：成人癌痛（2018年第一版）中建议1：如可能，使用相同成分的即释和缓释阿片类药物。即释阿片类药物的解救剂量为缓释阿片类药物日剂量的10%-20%。CN-OXYN-0570-1118Canadian-使用相同的阿片类药物治疗基础疼痛和爆发痛更便于剂量换算，更好管理阿片类药物不良反应加拿大癌性爆发痛管理建议（2016年版）中建议使用相同的阿片类药物治疗基础疼痛和爆发痛1：1.DaeninckP,etal.Canadianrecommendationsforthemanagementofbreakthroughcancerpain.CurrOncol.2016;23(2):96-108.使用相同的阿片类药物治疗基础持续性疼痛和爆发痛有许多优点，例如：更容易滴定按时给药药物剂量和更好管理阿片类药物不良反应CN-OXYN-0570-1118目前国内使用盐酸羟考酮缓释片治疗慢性癌痛，联合吗啡即释片治疗爆发痛，但指南推荐使用相同成分的阿片类药物治疗慢性癌痛和爆发痛，更容易滴定按时给药药物剂量和更好管理阿片类药物不良反应。总结目前口服即释阿片类药物是指南推荐的治疗爆发痛最常用的药物，解救剂量为缓释，阿片类药物日剂量的10%-20%。CN-OXYN-0570-1118盐酸羟考酮胶囊是治疗爆发痛的新选择3CN-OXYN-0570-1118即释吗啡治疗爆发痛起效慢，给药超过30分钟后才起效1即释硫酸吗啡在给药后的前30min与安慰剂组相比，在爆发痛疼痛缓解上差异无统计学意义，直到给药45min后才表现出优势2。时间（min）支持安慰剂支持即释硫酸吗啡平均PID（95%CI）注：一项全球的Meta分析，针对不同的阿片类制剂与安慰剂进行对比，通过用药后15、30、45、60min疼痛控制改善情况进行对比，即释硫酸吗啡与安慰剂的差异无统计学意义，直到给药45min后才表现出优势（与安慰剂组相比，疼痛量表中疼痛强度差异（PID）绝对值≥2，表明药物在爆发痛疼痛缓解上具有临床意义）。1.ColuzziPH,etal.Breakthroughcancerpain:arandomizedtrialcomparingoraltransmucosalfentanylcitrate(OTFCw)andmorphinesulfateimmediaterelease(MSIRw).Pain.2001;91(1-2):123-130.2.ZeppetellaG,etal.ANetworkMeta-AnalysisoftheEfficacyofOpioidAnalgesicsfortheManagementofBreakthroughCancerPainEpisodes.JPainSymptomManag，2013;47(4):772-85.CN-OXYN-0570-1118口服即释羟考酮15min快速起效1.RalphA.Lugo,etal.ThePharmacokineticsofOxycodone.JournalofPain&PalliativeCarePharmacotherapy,2004;18(4):17-30.2.dataonfile.口服即释羟考酮15min后，疼痛缓解，约在1h达到峰值1。口服各规格（5mg、10mg、20mg)盐酸羟考酮胶囊后羟考酮平均血药浓度-时间曲线图如2。CN-OX