餐后血糖管理指南

餐后血糖管理指南国际糖尿病联盟背景2007年，43届EASD年会，IDF发布了以循证依据为基础的—餐后血糖管理指南号召运用更有力度的措施制定规范控制餐后血糖，达到优化糖尿病控制，减少心血管疾病的危险四个主要问题Q1：餐后高血糖是否有害？Q2：从餐后高血糖的治疗中能否获益？Q3：哪些治疗方法能有效控制餐后血糖？Q4：餐后血糖控制的目标及其评估餐后高血糖是否有害？Q1循证医学证据水平分级标准水平证据类型1＋＋高质量RCTs的Meta-分析、或偏倚率非常低的RCTs系统回顾1＋设计合理的RCTs的Meta-分析、或低偏倚率的RCTs系统回顾1－RCTs的Meta-分析、系统回顾，或偏倚率高的RCTs2＋＋•病例对照研究或高质量的大样本研究的系统回顾•高质量的病例对照或混杂偏倚率非常低且具有明显因果关系的大样本研究2＋•设计合理的病例对照试验或混杂偏倚率或机会低且具有中等程度因果关系的大样本研究•设计合理的低偏倚率基础研究2－病例对照或混杂偏倚率或机会高且有显著的非因果关系风险的大样本研究3非分析性研究（如典型病例报告、系列病例）4专家意见ManagementofDiabetes:Anationalclinicalguideline.November,2001.ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork强弱餐后高血糖的危害老年糖尿病人认知功能损害视网膜病变肾脏病变心血管危险•氧化应激•内皮功能障碍•颈动脉内膜中膜厚度增加肿瘤风险增加餐后高血糖2007IDFGUILDLINEFORMANAGEMENTPOSTMEALGLUCOSE0.250.440.530.740.570.650.480.540.760.801.0000.20.40.60.811.2≤3.03.1-6.56.6-7.77.8-10.010.7-11.0≥11.1已知DM≥7.06.1-6.94.6-6.0＜4.5(TheDECODEStudyGroup.DiabetesCare.2003;26:688-696风险比2hPGFPG以已知糖尿病为参照，FPG和2h-PG不同浓度区间心血管疾病死亡率危险比餐后高血糖或应激后高血糖是心血管疾病的独立危险因素[证据水平1＋]8餐(负荷)后高血糖与心血管死亡的关系DECODE研究2001199912h-PG增高与CVD和死亡增加相关太平洋和印度洋研究19992负荷后2-h血糖增加,死亡率2倍Funagata研究19993IGT,而非IFG,是CVD危险因子Whitehall,Paris和Helsinki研究199842h-PG分布最高的男性冠心病死亡率明显提高糖尿病干预研究（DIS）19965Rancho–Bernardo研究19986老年人负荷后高血糖,增加致命性CVD及CHD2倍以上餐后血糖檀香山心脏研究19877心血管死亡4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999RIAD2000PPG与IMT相关VeronaDiabetes研究2000血糖波动与CVD氧化应激/炎症：引起糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”营养过剩及运动缺乏细胞内葡萄糖及FFA超载和波动增高氧化应激内皮细胞受损β细胞胰岛素分泌功能受损肌肉及脂肪组织胰岛素抵抗心血管疾病代谢综合征IGT（餐后高血糖）糖尿病（长期高血糖）ArteriosclerThrombVascBiol.2004;24:816-823.餐后高血糖导致氧化应激、炎性反应和内皮功能障碍[证据水平2＋]平均血糖漂移幅度（mg/dl）尿素8-异前列腺素F2α清除率（pg/mg肌氨酸酐）8-异前列腺素F2α是前列腺素F2α的异构体，被公认为氧化应激反应的标志物。8-异前列腺素F2α与平均血糖漂移幅度呈线性强正相关，餐后血糖波动越大，氧化应激反应越严重MonnierL,etal.JAMA.2006;295(14):1681-1687r=0.86P0.001餐后高血糖增加颈动脉内膜中层厚度(IMT)[证据水平2＋]多变量分析显示：餐后血糖、年龄、男性、总胆固醇和HDL－胆固醇分别是颈动脉内膜中层厚度增加的独立危险因素-0.2-0.100.10.20.30.4P0.001性别PPG总胆固醇HDL甘油三酯C-肽相关风险年龄P0.001P=0.007P=0.065P=0.066n.s.n.s.HanefeldM,etal.Atherosclerosis.1999;144(1):229-235餐后高血糖增加视网膜病变危险性[证据水平2＋]餐后2小时血糖浓度(mmol/l)餐后2小时胰岛素浓度(pmol/l)糖尿病引起的视网膜病发病率(%)ShiraiwaT,etal.BiochemBiophysResCommun.2005;336(1):339-345232名2型糖尿病Q1小结：餐后高血糖是否有害？餐后高血糖的治疗能否获益？Q2血糖波动的主要原因是餐后血糖升幅RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–686.3002001000血浆葡萄糖浓度(mg/dl)06001200180024000600时间(小时)进餐后血糖峰值餐后吸收状态和空腹状态正常人血糖变化谱T2DM血糖变化谱2型糖尿病患者中波动性高血糖与平均血糖相比，引起的氧化应激反应更重，对内皮功能的危害更大试验设计高葡萄糖(15mM)间歇高葡萄糖(5/15mM)24小时高葡萄糖(10mM)CerielloA.Diabetes.2008;57:1349–13542型糖尿患者n=27波动性高血糖对内皮功能危害更大5/15mM10mM15mMCerielloA.Diabetes.2008;57:1349–1354血流介导的血管舒张功能FMD（%）控制餐后高血糖是实现最佳血糖控制的重要内容大型、随机临床试验证实，以HbA1c水平为标准的强化血糖控制能显著减少糖尿病慢性并发症的发生和发展不存在糖尿病并发症减少的血糖阈值同时控制空腹和餐后血糖才能实现血糖的最佳控制控制餐后血糖降低硝基酪氨酸浓度CerielloA,etal.DiabetesCare.2002;25:1439-1443t01h2h4h6h246810141618血糖(mmol/L)12t01h2h4h6h00.20.40.60.81.21.4NT(umol/L)1.0NT：硝基酪氨酸人胰岛素诺和锐®T2DM，n=23OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28(2):103-117治疗6年后，强化胰岛素治疗组的视网膜病变和肾病发生率均显著低于常规胰岛素治疗组餐后血糖和空腹血糖的降低与减少视网膜病变和肾病的发生有强相关性降低餐后血糖水平能有效减少糖尿病视网膜病变和肾病的发生0%5%10%15%20%25%30%35%MITCIT治疗6年后视网膜病变累积百分比7.7%32%P=0.0390%5%10%15%20%25%30%35%MITCIT7.7%28%P=0.032MIT:强化胰岛素治疗CIT:常规胰岛素治疗治疗6年后肾病发生率累积百分比n=55T2DM能否从餐后高血糖的治疗中获益小结建议：应采取更有力的措施积极降低餐后高血糖哪些治疗方法能有效控制餐后血糖？Q3低GI饮食可以带来HbA1c的适度改善GI(升糖指数)：升糖指数主要对每种食物中的碳水化合物升高血糖的作用进行评价GL(饮食的糖负荷)：是饮食中碳水化合物含量及平均升糖指数的乘积，常常被用来”整体”评价餐后血糖的水平和胰岛素的需求量。14项研究的荟萃分析结果显示，低GI饮食较高GI饮食可以使HbA1c降低0.43%低GI饮食HbA1c0.43%Brand-MillerJ,etal.DiabetesCare.2003;26:2261-2273低糖负荷的饮食对控制餐后血糖是有益的[证据水平1＋]高糖负荷饮食进入胃肠后葡萄糖释放快,入血液后峰值高低糖负荷饮食食物在胃肠中停留时间长，吸收率低，葡萄糖入血后峰值低、下降速度慢。欧洲糖尿病研究协会、加拿大糖尿病协会及澳洲营养师协会均推荐糖尿病患者摄入高纤维、低GI食品以改善餐后高血糖并控制体重。Foster-PowellK,etal.AmJClinNutr.2002;76(1):5-56针对餐后高血糖的药物[证据水平1++]口服药格列奈类α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素速效胰岛素类似物双相胰岛素其他胰淀素类似物GLP-1DPP-IV抑制剂不同降糖药单药治疗降低HbA1c的能力胰岛素是降低HbA1c最强的药物0-0.5-1-1.5-2-2.5InsulinMetforminSU/GLINTZDExenatideDPP-IVinhibitorAGIsHbA1c(%)DeFronzo,etal.NEnglJMed.1995;333:541-549;Horton,etal.DiabetesCare.1998;21:1462-1469;Coniff,etal.DiabetesCare.1995;18:817-824;Moses,etal.DiabetesCare.1999;22:119-124;Schneider,etalDiabetes.999;48(suppl1):A106;Egan,etal.Diabetes.1999;48(suppl1):A117;Fonseca,etal.Diabetes.1999:48(suppl1):A100.口服降糖药联合治疗的额外疗效RegimenHbA1cFBGSulfonylurea+metformin~1.7%~65mg/dLSulfonylurea+rosiglitazone~1.4%~60mg/dLSulfonylurea+pioglitazone~1.2%~50mg/dLSulfonylurea+acarbose~1.3%~40mg/dLRepaglinide+metformin~1.4%~40mg/dLPioglitazone+metformin~0.7%~40mg/dLRosiglitazone+metformin~0.8%~50mg/dLInsulin+oralagentsOpentoTargetOpentoTarget速效胰岛素类似物的特点诺和锐®诺和锐®：更多应用值得信赖全球上市10年，拥有广泛的临床使用经验拥有最广泛的适用人群–餐时血糖管理的优选–理想的泵用胰岛素–中国唯一拥有2-6岁儿童适应症的速效胰岛素类似物–中国唯一拥有妊娠合并糖尿病适应症的速效胰岛素类似物拥有最丰富的循证医学证据–众多大型临床研究证据一致证实诺和锐具有卓越的降糖疗效和出色的安全性有效控制餐后血糖低血糖发生率低餐时注射，灵活方便诺和锐®更好的模拟餐时胰岛素分泌模式01020304050607006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006；00胰岛素(mU/l)生理性胰岛素分泌皮下注射诺和锐®+NPH进餐J.Brangeetal.AdvancedDrugDeliveryReviews1999;35:307-335一天的时刻晚餐NPH早餐午餐诺和锐®可更好控制餐后血糖HomePDetal.DiabetesMed2000;17:762–770RaskinPetal.DiabetesCare2000;23:583–5881型糖尿病诺和锐®与人胰岛素治疗T2DM相比：降低餐后血糖漂移达20%PerrielloGetal.DiabeticMedicine2005;22(5):606-611比较诺和锐®和人胰岛素对DM内皮功能的影响23例T